Приложение 8. Заявления об оформлении удостоверения о родственном, почетном, семейном (родовом) захоронении

Приложение 8

к Порядку содержания

и деятельности муниципальных

общественных кладбищ на

территории муниципального

образования города

Невинномысска Ставропольского края

_____________________________________ (наименование уполномоченного органа администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела) от ___________________________________ (ф.и.о. заявителя) _____________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, номер, серия) _____________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) ______________________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу оформить удостоверение о родственном, почетном, семейном (родовом) захоронении (нужное подчеркнуть), расположенном на кладбище _______________________________________________

                          (наименование кладбища)

где ранее захоронены:

1) _____________________________________________________

              (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                        умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: ______. Дата смерти умершего: _______

Свидетельство о смерти: __________________________________

                               (номер, дата выдачи, кем выдано)

2) _____________________________________________________

            (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                      умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: _______. Дата смерти умершего: ______

Свидетельство о смерти: __________________________________

                              (номер, дата выдачи, кем выдано)

3) _____________________________________________________

            (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                      умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: _______. Дата смерти умершего: ______

Свидетельство о смерти: __________________________________

                              (номер, дата выдачи, кем выдано)

4) _____________________________________________________

            (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                      умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: _______. Дата смерти умершего: ______

Свидетельство о смерти: __________________________________

                              (номер, дата выдачи, кем выдано)

5) _____________________________________________________

            (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                      умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: _______. Дата смерти умершего: ______

Свидетельство о смерти: __________________________________

                              (номер, дата выдачи, кем выдано)

Удостоверение прошу выдать ______________________________

___________________________________________________________

           (фамилия, имя отчество (последнее при наличии)

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю _______________

                                        (фамилия, имя, отчество,

                                            подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления

Прилагаются копии следующих документов:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

8. _____________________________________________________

9. _____________________________________________________

10. ____________________________________________________

Я даю согласие уполномоченному органу администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела на обработку персональных данных умершего (умерших) на неопределенный срок в целях ведения реестра погребений. Уполномоченный орган администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела вправе осуществлять обработку персональных данных умершего (умерших) в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, любыми необходимыми способами по выбору данного уполномоченного органа, путем совершения следующих действий - сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с использованием бумажных носителей. К персональным данным умершего (умерших) относятся данные, указанные в данном заявлении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений, наименование кладбища, на котором захоронен(ы) умерший (умершие) (с указанием номера участка/сектора). Я уведомлен(а) о том, что вправе отозвать свое согласие.

"_____" ________________ 20 ___ г. ___________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

                                        подпись заявителя)

Осмотр места захоронения:

Размер ограды (цоколя) __________ м. Надмогильное сооружение _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

Схема участка N _____________:

Решение уполномоченного органа ___________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

"_____" _______________ 20 ___ г. _____________________________

                                  (занимаемая должность, подпись,

                                       расшифровка подписи)