Приложение 1. Заявление о предоставлении места для одиночного захоронения

Приложение 1

к Порядку содержания

и деятельности муниципальных

общественных кладбищ на

территории муниципального

образования города

Невинномысска Ставропольского края

______________________________________ (наименование уполномоченного органа администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела от ____________________________________ (полное и сокращенное наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела) ______________________________________ (юридический адрес, место фактического осуществления деятельности, ИНН) ______________________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу предоставить место для одиночного захоронения на кладбище __________________________________________________

                         (наименование кладбища)

для погребения умершего* _____________________________________

(указывается фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) умершего)

Дата рождения умершего* ______________.

Дата смерти умершего: _________________.

Свидетельство о смерти: __________________________________

                              (номер, дата выдачи, кем выдано)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего* __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю ______________

__________________________________________________________

         (занимаемая должность, подпись, расшифровка подписи)

Прилагаются копии следующих документов:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

"___" _______ 20___

______________________________________ (занимаемая должность, подпись, расшифровка подписи)

Решение уполномоченного органа

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

"___" _______ 20___

______________________________________ (занимаемая должность, подпись, расшифровка подписи)

Примечание: * в данных строках ставится прочерк, если:

1) осуществляется погребение умерших, личность которых не установлена органами внутренних дел в установленные законодательством Российской Федерации сроки;

2) осуществляется погребение умерших, не имеющих супруга, близких родственников, иных родственников либо законного представителя умершего, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, и при этом отсутствует вышеуказанная информация о таких умерших.