Приложение 4. Образец личного заявления о согласии на обработку персональных данных при включении состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району

Приложение 4

к постановлению

Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 4 мая 2017 г. N 95/798-5

Образец личного заявления
о согласии на обработку персональных данных при включении состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району

В Избирательную комиссию

Карачаево-Черкесской Республики

от гражданина Российской Федерации

________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество),

зарегистрированного по адресу:

________________________________________

________________________________________

                                   (адрес регистрации указывается

                                          с почтовым индексом)

паспорт серия ______________ N _____________

выдан ___________________________________

                                   (дата выдачи и наименование органа,

                                         выдавшего документ)

Я, (фамилия, имя, отчество), __________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Избирательной комиссией Карачаево-Черкесской Республики своих полномочий при формировании территориальных избирательных комиссий городов и районов Карачаево-Черкесской Республики по включению меня в состав членов Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району с правом решающего голоса даю согласие Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики, расположенной по адресу: город Черкесск, ул. Красноармейская, дом 54, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики в соответствии с постановлением Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики от 27.04.2012 N 103/875-4.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________ _______________

       (подпись,          дата)