Приложение 3. Образец письменного согласия (заявления) гражданина РФ на включение его в состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району

Приложение 3

к постановлению

Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 4 мая 2017 г. N 95/798-5

Образец письменного согласия
гражданина РФ на включение его в состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району

В Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики

от гражданина Российской Федерации ____________________

___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

___________________________________________________,

                        предложенного для назначения в состав

                        Территориальной избирательной комиссии

                                по Ногайскому району

___________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения

                              о назначении в состав

                     территориальной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики "О территориальной избирательной комиссии города, района Карачаево-Черкесской Республики", регулирующими деятельность членов ТИК с правом решающего голоса, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: __________________________________________________;

место рождения _________________________________________________;

имею гражданство Российской Федерации;

вид документа: паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения;

место работы ____________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы,

               должность, при их отсутствии - род занятия,

              является ли государственным либо муниципальным

              служащим, указываются ведения о наличии опыта

            работы в избирательных комиссиях) (без сокращений)

образование: высшее, среднее специальное (техническое), среднее (обязательно указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени и области права);

адрес места жительства: почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира;

телефон: номер телефона с кодом города

________________ ______________

      (подпись,       дата)