Приложение 2. Форма анкеты "Краткие сведения о кандидате в члены Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району"

Приложение 2

к постановлению

Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 4 мая 2017 N 95/798-5

Краткие сведения
о кандидате в члены Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

___________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________

___________________________________________________________

3. Место рождения ___________________________________________

4. Паспортные данные ________________________________________

                       (номер паспорта, кем и когда выдан)

5. Образование _____________________________________________

                       (указать учебное заведение)

6. Ученая степень, звание _____________________________________

7. Род занятий, профессия, должность, место работы

___________________________________________________________

___________________________________________________________

8. Кем представлена кандидатура _______________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

9. Принадлежность к партии или иному общественно-политическому

объединению

___________________________________________________________

10. Опыт участия в организации и проведении выборов,

в том числе в составе избирательной комиссии

___________________________________________________________

                   (где, когда, в каком качестве)

___________________________________________________________

11. Адрес постоянного места жительства

___________________________________________________________

       (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________

12. Контактные телефоны: дом. ____________, раб. ________________,

моб. ___________________

___________ ____________________________

        Дата       Подпись кандидата