Приложение 3. Форма заявления об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение 3

к Положению

о некоторых социальных

гарантиях лицам, замещавших

муниципальные должности и должности

муниципальной службы

в Курджиновском сельском поселении

Заявление
об установлении пенсии за выслугу лет

_________________________________ (наименование должности, фамилия и инициалы руководителя органа местного самоуправления) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________ (должность заявителя) Домашний адрес ___________________ _________________________________ _________________________________ Телефон _________________________

Заявление

В соответствии с Решением Совета Курджиновского сельского поселения от "___"_______ 2017 года N ___ "Об утверждении Положения о некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в Курджиновском сельском поселении" прошу установить мне пенсию за выслугу лет (возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет) в соответствии с пунктом _____ Положения.

Трудовую пенсию ___________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю (не получаю) в ______________________________________

                      (наименование отделения Пенсионного фонда)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Карачаево-Черкесской Республики, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы Карачаево-Черкесской Республики, или должности муниципальной службы, или назначении мне пенсии за выслугу лет по иным основаниям, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении в соответствии с законодательством другого субъекта Российской Федерации пенсии за выслугу лет обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в _____________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта.

2. Копию ИНН.

3. Копию страхового свидетельства Пенсионного фонда.

4. Справку Пенсионного фонда Российской Федерации о размере назначенной трудовой пенсии (при наличии).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ___________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

                      (наименование банка)

на мой счет N _____________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

                        (реквизиты счета)

"____ "____________ 20__ г.

___________________________

        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______________________________

__________________________________________________________

    (печать, наименование органа местного самоуправления, дата)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

             (фамилия и инициалы, должность работника

                     кадровой службы, подпись)