Приложение 4. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение 4

к постановлению

Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 10 июля 2017 г. N 2/6-6

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В ________________________________________________________

                         (наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации __________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________

           (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, _______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N ____________.

________________ ___________________.

        (подпись)            (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка N ___

_______________ ____________________.

       (подпись)           (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики, на __________________,

___________________________________________________________

                       (наименование ТИК)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

_____________ ____________________

       (подпись)          (дата)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "__________" 19______ г.

Место рождения ___________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _________

__________________________________________________________,

            (паспорт (серия и номер, дата выдачи)

         или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ______________________________________________

            (наименование основного места работы или службы,

                  должность, при их отсутствии - род

__________________________________________________________,

           занятий, является ли государственным либо

              муниципальным служащим, указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

__________________________________________________________,

образование _______________________________________________

         (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

__________________________________________________________,

         обязательно указываются (при наличии) сведения

   о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства _____________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________,

            район, город, иной населенный пункт, улица,

                  номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________

    (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

_____________ __________

       (подпись)    (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________ ___________________

      (подпись)           (дата)