Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

Главе администрации Зеленчукского муниципального района от гражданина (ки) ______________________________, зарегистрированного (ой) по адресу: _______________________________ фактически проживающего (ей) по адресу: ______________________________

Заявление.

Прошу включить в состав участников Программы "Обеспечение жильем молодых семей в Зеленчукском муниципальном районе на 2016 - 2018 годы" молодую семью в составе:

супруг ___________________________________________________

                            (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ______________, выданный __________________________________________ "___ " _______ 20__ г.,

проживает по адресу: ______________________________________;

супруга __________________________________________________,

                           (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ______________ N __________, выданный __________________________________________ "___" ________ 20__ г.,

проживает по адресу: ______________________________________;

дети: ____________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

__________________________________________________________,

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ______________ N ______________, выданный _______________________________________ "____" ___________ 20_ г.,

проживает по адресу: ______________________________________,

________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

__________________________________________________________,

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ______________ N ______________, выданный _______________________________________ "____" ___________ 20_ г.,

проживает по адресу: ______________________________________,

________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

__________________________________________________________,

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ______________ N ______________, выданный _______________________________________ "____" ___________ 20_ г.,

проживает по адресу: ______________________________________.

С условиями участия, а именно, с пунктом 6, пунктом 25 Правил предоставления молодым семьям социальных выплат на приобретение (строительство) жилья и их использования ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять

1) _______________________________ ______________ _________;

    (ФИО совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)    (дата)

2) _______________________________ ______________ _________;

    (ФИО совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)    (дата)

3) _______________________________ ______________ _________;

    (ФИО совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)    (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ______________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ______________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20___г.

Должность лица, принявшего заявление:	_____________________________
Подпись лица, принявшего заявление:	_____________	__________________ (расшифровка подписи)