Приложение. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры

Приложение

к Положению

о комиссии Прикубанского

муниципального района

от __________ N ______

Акт
обследования объекта социальной инфраструктуры

N _________________________________

                         (дата)

Адрес объекта социальной инфраструктуры: ___________________

__________________________________________________________

Комиссия, назначенная: _____________________________________

                           (органом местного самоуправления)

__________________________________________________________

Председатель комиссии - ___________________________________

                   Ф.И.О., занимаемая должность и место работы

__________________________________________________________

Заместитель председателя Комиссии - ________________________

                 Ф.И.О., занимаемая должность и место работы

__________________________________________________________

Члены комиссии:

1. - ______________________________________________________

             Ф.И.О., занимаемая должность и место работы

__________________________________________________________

2. - ______________________________________________________

             Ф.И.О., занимаемая должность и место работы

__________________________________________________________

3. - ______________________________________________________

             Ф.И.О., занимаемая должность и место работы

__________________________________________________________

4. - ______________________________________________________

             Ф.И.О., занимаемая должность и место работы

__________________________________________________________

произвела обследование объекта социальной инфраструктуры по обращению ___________________________________________________

                  (указать Ф.И.О. заявителя и адрес)

__________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования:

1. Дата ввода объекта в эксплуатацию или год его постройки

_________________________________________________________.

2. Сведения о планируемых услугах и (или) работах по проведению капитального ремонта объекта и сроке их приведения в соответствие с региональной программой ________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

3. Сведения об оказанных услугах и (или) проведенных работах по капитальному ремонту объекта и дате его проведения ________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

4. Оценка технического состояния конструктивных элементов, инженерных систем и оборудования объекта социальной инфраструктуры, на предмет отсутствия/наличия необходимости проведения капитального ремонта ________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

5. Перечень документов, рассмотренных Комиссией в целях исполнения своих функций в