Приложение 3. Образец письменного согласия гражданина РФ на включение его в состав участковой избирательной комиссии

Приложение 3

к постановлению ТИК по

Малокарачаевскому району

от 12 апреля 2018 года N 76-103

Образец письменного согласия
гражданина РФ на включение его в состав участковой избирательной комиссии
(пишется собственноручно)

В Территориальную избирательную комиссию по Малокарачаевскому району от гражданина Российской Федерации ________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________ предложенного для назначения в состав УИК N __ _________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав УИК)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса N ____. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов УИК с правом решающего голоса, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения:______________;

место рождения _____________________________________;

имею гражданство РФ;

вид документа:

паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения;

место работы _____________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятия, является ли государственным либо

муниципальным служащим, указываются ведения о наличии опыта работы

               в избирательных комиссиях, без сокращений)

образование: высшее, среднее специальное (техническое), среднее: обязательно указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени и области права);

адрес места жительства: _____________________________________

    почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

          квартира; телефон: номер телефона с кодом города

(подпись, дата)