Приложение N 2. Форма заявления о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2

Форма

Руководителю Органа охраны от "__" __________ 20__ г. N ____________

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия <1>

Заявитель _______________________________________________

            (наименование юридического лица с указанием его

     организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество

                 (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2> ______________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ___________________________________________

Адрес (место нахождения) заявителя: _______________________

                               (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

Почтовый адрес заявителя: ________________________________

                      (индекс) (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

Контактный телефон: <3> ______________ факс ______________

Сайт/Эл. почта: __________________________________________

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

_________________________________________________________

Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

_________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального значения: ________________________________________

                            (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

__________________________________________________________

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия: ___________________________________________

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец): _______________________

_________________________________________________________

       (указать наименование, организационно-правовая форма

юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для

                        физического лица)

Адрес места нахождения: __________________________________

                              (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

                                  (город)

улица _____________ д. ____ корп./стр. ______ офис/кв. _______

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права _______________________________________________

Вид документа ___________________________________________

Кадастровый номер (или условный номер) ____________________

Дата выдачи _____________________________________________

Номер государственной регистрации права ____________________

Ответственный представитель:

______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: ____________________________________

                                 (включая код города)

Адрес электронной почты ________________________________

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания на __ л.

___________________ (Должность)

___________________ (Подпись) М.П. <5>

___________________ (Ф.И.О. полностью)

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Для физического лица.

<3> Включая код города.

<4> Необходимо при себе имеет документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> При наличии печати.