Приложение 2. Подписной лист по выборам делегата конференцию жителей ТОС

Приложение 2

к Порядку организации

и осуществления территориального

общественного самоуправления

в Медногорском городском поселении

Подписной лист
по выборам делегата конференцию жителей ТОС

N ___ от "___" ____________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся граждане, проживающие на части территории общественного самоуправления

_______________________________________________________,

                    (указать границы территории)

избираем делегатом на конференцию граждан от ______ жителей

                                               (кол-во)

_________________________________, ______ года рождения,

         (фамилия, имя, отчество)

работающего _____________________, проживающего по адресу

                     (место работы)

__________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан	Год рождения (для лиц в возрасте 16 лет - дата и месяц рождения)	Место жительства	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист удостоверяю

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество сборщика подписей, год рождения)

_______________________________________________________

  (адрес места жительства) (собственноручная подпись и дата)

Председатель инициативной группы (или член ОТОС)

_________________________

     (Ф.И.О.) (дата) (подпись)