Приложение 4. Подписной лист для присоединения территории

Приложение 4

к Порядку организации и

осуществления территориального

общественного самоуправления в

Медногорском городском поселении

Подписной лист

"___" ___________ 20__ г.

Мы, жители _____________________________________________

(описание части территории Медногорского городского поселения,

             либо адрес многоквартирного дома)

поддерживаем присоединение территории нашего дома к территориальному общественному самоуправлению, границы которого утверждены решением Совета Медногорского городского поселения от "___" _____________ 20____ года N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист заверяю:

__________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства лица,

           собиравшего подписи, год рождения)

__________________

      (подпись и дата)

Председатель инициативной группы по проведению голосования:

________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)