Приложение 1. Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 1

к Административному регламенту

Министерства труда и социального

развития Карачаево-Черкесской Республики

по предоставлению государственной услуги

"Выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам),

имеющим транспортные средства в соответствии

с медицинскими показаниями, компенсации

страховых премий по договору обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

В Министерство труда и социального развития Карачаево-Черкесской Республики от гражданина ____________________ _________________________________ инв. _____________________________ (категория инвалида, группа) прож.: ___________________________ _________________________________ тел. _____________________________ от законного представителя инв. _____________________________ (категория инвалида, группа) _________________________________ _________________________________ прож.: ___________________________ _________________________________ тел. _____________________________

Заявление
о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Прошу выплатить мне компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в соответствии с Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 15.05.2018 N 122 "Об утверждении правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в Карачаево-Черкесской Республике" ______________________________

________________________________________________________.

    (указать способ выплаты почтовым переводом или на счет в

                     кредитном учреждении)

Компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств прошу перечислить в ___________________________________

_______________________________________________________.

   (наименование кредитной организации, номер счета получателя)

________________________________________________________.

        (в случае выбора такого способа получения выплаты)

Прилагаю копии:

1. паспорта на _______ л.;

2. свидетельства о рождении ребенка-инвалида на _______ л.;

3. справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (врачебно-трудовой экспертной комиссией) на ________ л.;

4. документа учреждения медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством на _______ л.;

5. страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства на _______ л.;

6. квитанции об уплате страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида на _______ л.;

7. паспорта транспортного средства на _______ л.;

8. страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) заявителя на ______ л.;

9. документа, подтверждающего полномочия законного представителя, - для законного представителя заявителя на _______ л.;

10. доверенности, оформленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, - для лица, полномочия которого установлены доверенностью на _______ л..

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

_______________________________ (дата)

_______________________________ (подпись заявителя)

Принято ___________________ 20_____ г.

Ф.И.О., подпись специалиста Министерства _________________

-------------------------------------------------------------------- --------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ____________________________________________________

Дата приема заявления	Принял
	Ф.И.О., подпись специалиста