Приложение N 1. Форма заявления о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1

Форма

Руководителю Органа охраны

от "___" _________ 20___ г. N ____

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия <1>

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

      (индекс)         (субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального значения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Контактный телефон: (включая код города)
Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

		документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания	на ___ л.

_______________	__________		______________________
(Должность)	(Подпись)	М.П. <5>	(Ф.И.О. полностью)

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Для физического лица.

<3> Включая код города.

<4> Необходимо при себе имеет документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> При наличии печати.