Приложение N 10. Образец заполнения заявления о постановке на учёт ребёнка, нуждающегося в определении в МДОУ

Приложение N 10

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений,

постановка на учет и зачисление детей в

муниципальные образовательные организации

города Черкесска, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)"

Образец заполнения

Регистрационный номер N 1258

Начальнику Управления образования мэрии муниципального образования города Черкесска Лапиной Н.П.___________________ Ф.И.О. Заявитель: Иванов Константин Тихонович (Ф.И.О. родителя полностью) Паспорт: 9111 458945 выдан ОФМС по г. Черкесску, 23.11.2015 г.______ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Проживающего по адресу: г. Черкесск, ул. Калининградская, 189 Телефон: 89562342323

Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка Иванову Екатерину Константиновну, 25.12.2017 г.р.

         (Ф.И.О, дата рождения ребенка)

для предоставления места в муниципальном дошкольном образовательном учреждении, реализующем основную образовательную программу дошкольного образования, в порядке убывания приоритетов сверху вниз:

ДОУ (ДОО) N 37_

ДОУ (ДОО) N ___

ДОУ (ДОО) N ___

Документ, удостоверяющий личность ребенка:

Свидетельство о рождении ребенка: II-ЯЗ 444444 31.12.2017

                    (серия) (номер) (дата выдачи)

Свидетельство N 444 о регистрации ребенка по месту жительства по адресу г. Черкесск, ул. Калининградская, 189

Особые отметки:

Адрес электронной почты ivan80@mail.ru

Документ, подтверждающий право (льготу) родителям на внеочередное или первоочередное предоставление места в МДОУ (если таковое имеется) ________________

Справка об инвалидности МСЭ-2010 N 444444 от 14.04.2014 г. _____________

              (наименование документа, N, дата выдачи)

Потребность в специализированной (группе) МДОУ __нет___________________________

Дата желаемого зачисления: __________2018____________

Я, Иванов Константин Тихонович, _______________________

                    (ФИО заявителя)

даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

К заявлению прилагаю: ксерокопии: паспорта, свидетельства о рождении, свидетельства о регистрации ребенка, справки об инвалидности ___________________

"01" января 2018 г. (дата подачи заявления)

Иванов (подпись)

Иванов (расшифровка подписи)

Подпись специалиста, принявшего документы, осуществившего регистрацию:

"01" января 2019 г. (дата)

Журова (подпись)

Журова (расшифровка подписи)