Приложение 1. Заявление о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

Приложение 1

к Порядку

Заявление
о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

__________________________________

(должность руководителя)

__________________________________

(ФИО заявителя)

паспорт: серия N ____________________

выдан: ____________________________

__________________________________

(кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ___________

__________________________________

телефон ___________________________

__________________________________

(тел. служебный, домашний)

Заявление

Прошу выделить путевку в лагерь, санаторий для моего ребенка:

_________________________________________________________

                (Ф.И.О., дата рождения ребёнка)

Основание:

Ребёнок, находящийся в трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть):

- ребенок-инвалид;

- ребенок-сирота или ребёнок, оставшийся без попечения родителей;

- ребёнок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи;

- ребёнок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

- ребёнок, проживающий в малоимущей семье;

- ребёнок - жертва насилия;

- ребёнок, оказавшийся в экстремальных условиях;

- ребёнок с ограниченными возможностями здоровья;

- ребёнок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

- ребёнок с отклонениями в поведении.

Профиль заболевания ____________________________________

Период пребывания ______________________________________

Согласен (на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку.

С условиями частичного возмещения в размере 25% от стоимости путевки согласен, обязуюсь произвести оплату.

Среднедушевой доход семьи составляет _____________________

О том, что по прибытии в оздоровительное учреждение необходимо предъявить: санаторно-курортную карту, медицинскую справку по форме, документ удостоверяющий личность и путевку ознакомлен.

"__" _______ 201__ г.

___________________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи)

Заявление принято "______" __________ 201__ г. в _______ час.

N регистрации заявления ________________________________

___________________________ (подпись лица, принявшего заявление)

___________________________ (должность, Ф.И.О.)

Дополнительные сведения о членах семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата и год рождения	Статус и род занятости (учащийся и т.д.)

Подпись заявителя __________________________________

Сведения, заполняемые специалистом:

Информация о ранее полученных путевках:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Подпись специалиста ______________________