Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на проведение кожных проб (проба Манту 2ТЕ-ППДЛ, диаскинтест) для диагностики туберкулеза или отказ от них

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения КБР

от 31 августа 2016 г. N 182-П

Информированное добровольное согласие на проведение кожных проб (проба Манту 2ТЕ-ППДЛ, диаскинтест) для диагностики туберкулеза или отказ от них

Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________

________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество - полностью)

_________________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________

_______________________________________________________________ ,

являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного

                  гражданина - полностью, год рождения)

настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) о следующем.

В соответствии с действующими нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулеза среди населения:

- ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, начиная с 12-месячного возраста, является обязательным и основным методом для раннего выявления туберкулеза у детей. Для пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л применяют раствор очищенного туберкулина в стандартном разведении, который при внутрикожном введении вызывает местную иммунную реакцию;

- для повышения качества диагностики туберкулеза проводится постановка кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест). Диаскинтест представляет собой рекомбинантный белок, который при внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию.

Мне понятен смысл и цели проведения кожных проб для диагностики туберкулеза.

К моменту проведения проб у лица, мной представляемого, нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, слабости и др.), кожных заболеваний, аллергических состояний.

Мне ясно и я принимаю тот факт, что после проведения проб могут наблюдаться местные реакции (покраснение, уплотнение кожи) и иногда кратковременные общие реакции (недомогание, головная боль, повышение температуры).

Я поставил(а) в известность медицинского работника о наличии реакций на предшествующие пробы у лица, мной представляемого.

Я предупрежден(а) о том, что:

- в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулеза среди населения, здоровым детям все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту;

- статьей 5 Федерального закона от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (ред. От 31.12.2014) при отсутствии профилактических прививок предусмотрен временный отказ в приеме ребенка в дошкольное, образовательное, оздоровительное учреждение в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

- отказ от прививок, а также диагностических проб, может повлечь за собой серьезную опасность для здоровья ребенка и нарушает его право на жизнь и здоровье, провозглашенные Конституцией Российской Федерации, Конвенцией о правах ребенка (1989 г.), Оттавской Декларацией о праве ребенка на здоровье (1998 г.).

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

Добровольно соглашаюсь на проведение пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л/Диаскинтеста (подчеркнуть нужное) и прошу персонал медицинского учреждения о ее постановке.

Добровольно отказываюсь от проведения пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л/Диаскинтеста (подчеркнуть нужное)

________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного

                          гражданина - полностью)

________________________________________________________________

Дата "___ " _________ 20 ___ года

Подпись законного представителя _______________________________

Расписался в моем присутствии:

_________________________________________ / _____________________

         (должность медработника, Ф.И.О)             (подпись)