Приложение N 4. Запрос об изменении/исключении персональных данных субъекта персональных данных

Приложение N 4

к Правилам обработки и защиты

персональных данных

в местной администрации

городского поселения Тырныауз

Запрос
об изменении/исключении персональных данных субъекта персональных данных

Название организации
наименование должности руководителя
Ф.И.О. руководителя
От: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
паспорт: ______________________,		выданный ________________________
(серия, номер)		(дата выдачи)
_________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Сведения, подтверждающие участие субъекта в отношениях с оператором:
_________________________________________________________________
(N и дата заключения договора, иные сведения)
Мною "___"________ ____ г. в местную администрацию городского поселения
(дата предоставления ПДн)
Тырныауз были предоставлены следующие персональные данные:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(указать, какие сведения были предоставлены, например: Ф.И.О., паспортные данные, сведения о дате и месте рождения и т.п.)
Указанные данные были предоставлены мною для
_________________________________________________________________
(указать, для проведения какой операции были предоставлены данные)
В настоящее время сообщаю об изменении/исключении следующих моих персональных данных в связи с _____________________________________
_________________________________________________________________
(указать какие данные, каким образом поменялись, например: изменение Ф.И.О. Иванова И.И. на Петрова И.И.)
В срок не позднее 7 (семи) рабочих дней с даты получения документального подтверждения об изменении персональных данных прошу внести изменение/исключить персональные данные в связи с
_________________________________________________________________
(прекращением отношений с местной администрацией городского поселения Тырныауз, утратой сведениями достоверности и т.д).
Уведомить о факте изменения прошу по телефону, номер				_________________
приложение:
_________________________________________________________________
_________________	______________________		____________________
(Ф.И.О.)	(подпись)		(дата)