Приложение N 3. Запрос на предоставление сведений, касающихся обработки персональных данных субъекта, от представителя субъекта персональных данных

Приложение N 3

к Правилам обработки и защиты

персональных данных

в местной администрации

городского поселения Тырныауз

Запрос
на предоставление сведений, касающихся обработки персональных данных субъекта, от представителя субъекта персональных данных

сокращенное название организации
наименование должности руководителя
Ф.И.О. руководителя
От: _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
паспорт _______________________,		выданный_________________________
(серия, номер)		(дата выдачи)
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Сведения, подтверждающие участие субъекта в отношениях с оператором:
__________________________________________________________________
(N и дата заключения договора, иные сведения)
В соответствии со ст. 14 Федерального закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", действуя на основании
___________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)
прошу предоставить следующие сведения (отметить необходимое):
подтверждение факта обработки персональных данных субъекта;
правовые основания и цели обработки персональных данных субъекта;
способы обработки персональных данных субъекта;
наименование и место нахождения оператора, сведения о лицах, которые имеют доступ к персональным данным субъекта или которым могут быть раскрыты персональные данные субъекта;
обрабатываемые персональные данные, относящиеся к субъекту, и источник их получения;
сроки обработки персональных данных субъекта, в том числе сроки их хранения;
порядок осуществления субъектом прав, предусмотренных Федеральным законом РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
сведения об осуществленной или предполагаемой трансграничной передаче;
наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных субъекта по поручению оператора;
иные сведения:
___________________________________________________________________
в отношении _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
документ, удостоверяющий личность, ______________, выданный ___________
(серия, номер)				(дата выдачи)
___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Сведения, подтверждающие участие субъекта в отношениях с оператором:
___________________________________________________________________
(N и дата заключения договора, иные сведения)
Указанные сведения прошу предоставить:
в письменном виде по адресу:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
по адресу электронной почты:
___________________________________________________________________
__________________			_____________________
(дата)			(подпись)