Приложение N 4. Заявление ЛПУ на организацию закупки лекарственного средства в индивидуальном порядке, персональные данные пациента

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 ноября 2012 г. N 185-П

Заявление
ЛПУ на организацию закупки лекарственного средства в индивидуальном порядке, персональные данные пациента

Ф.И.О.
Дата рождения
Диагноз
СНИЛС
N страхового полиса
Код категории льготности
Наличие в региональном сегменте Федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Адрес пациента
Контактный телефон пациента
Медицинское учреждение/Код медицинского учреждения
Ф.И.О. и телефон ответственного лица в медицинском учреждении
N аптеки, к которой прикреплен пациент

Данные по расчету потребности в лекарственном средстве

Наименование ЛС 1	МНН
	Торговое название
Форма выпуска ЛС (доза, количество в упаковке)
Доза	разовая
	суточная
	месячная
	курсовая
Количество упаковок на планируемый период времени
Период времени для обеспечения (квартал, полугодие, год)
Наименование ЛС 2	МНН
	Торговое название
Форма выпуска ЛС (доза, количество в упаковке)
Доза	разовая
	суточная
	месячная
	курсовая
Количество упаковок на планируемый период времени
Период времени для обеспечения (квартал, полугодие, год)

Обоснование назначения лекарственного средства

1. _________________________________________________________

ЛС (МНН и торговое название, форма выпуска)

2. Цель назначения 2.1. Базисная терапия 2.2. Профилактика осложнений 2.3. Симптоматическая терапия

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

________________________________________________________________

3. Ф.И.О. врача-консультанта, назначившего ЛС, его специальность, место работы, контактный телефон

________________________________________________________________

4. Ранее назначались препараты:

Название ЛС	Дата назначения	В чем проявлялась неэффективность	В чем проявлялась непереносимость

Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________

Ф.И.О. зав. поликлиникой ______________________________________

Дата и N решения ВК _________________________________________

Контактный телефон в МУ _____________________________________

Необходимо приложить: Выписной эпикриз с заключением врача-консультанта и (или) заключением Врачебной Комиссии.

Принцип формирования заявок - персонифицированный по каждому хроническому больному, а также на лекарственные средства для лечения сезонных заболеваний.

Заявку необходимо формировать с учетом декларируемой системы преференций в отношении продукции отечественных производителей.

Напоминаем Вам, что только инсулины и циклоспорины заказываются, закупаются и выписываются по торговому названию, поэтому нет необходимости при формировании заявки данную позицию помечать указанием: "без эквивалента".

В случае заказа иного лекарственного препарата по торговому названию с указанием: "без эквивалента" - в комитет необходимо представить клиническое обоснование назначения данного препарата (выписка) для конкретного больного.

Герб КБР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРОТОКОЛ ЗАЩИТЫ ЗАЯВКИ

на лекарственные средства для обеспечения граждан - получателей набора

социальных услуг на период 2013 года

"___" ___________ 2012 г. N _________

г. Нальчик

Члены Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики для проведения процедуры "защиты" заявок:

А.Л. Канцалиев	- И.о. министра здравоохранения КБР - Председатель Комиссии;
Уметов М.	- Заместитель министра - заместитель Председателя Комиссии;
Ортанов А.Х.	- Заместитель министра КБР;
Мамхегова И.Я.	- Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению;
Шогенова Ю.С.	- Начальник отдела организации медицинской помощи детскому населению;
Кешоков Р.Х.	- Начальник отдела лекарственного обеспечения населения.
Жигунова З.Ю.	- Директор государственного казенного учреждения "Аптечный склад" МЗ КБР

___________________________________________________________

Наименование ЛПУ

Присутствуют от ЛПУ:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

N п/п	Критерии оценки	Сумма	Результат оценки
1	Соответствие суммы поданной заявки ориентировочному объему финансирования на 2013 год
2	Заявка превышает ориентировочный объем финансирования:
3	Сведения об остатках лекарственных средств
4	Стоимость лекарственных средств с истекшим сроком годности
5	Стоимость дорогостоящих лекарственных средств
6	Проблемы, обозначенные ЛПУ при защите заявки

Рекомендации руководителям ЛПУ:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Члены Комиссии:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________