Раздел 1

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине ________________________________________

_____________________________________________________________:

               (фамилия, имя, отчество на дату заполнения)

Пол:____________ Дата рождения ____________________________г.р.

                                    (число, месяц год рождения)

Место рождения: ______________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство: _________________________________________________

Семейное положение: __________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания: ______________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                 (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона ____________________________________

                               (с указанием междугороднего кода)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

                                            (вид документа)

Серия __________ номер ____________, выдан ____________________

______________________________________________________________

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

                          (Наименование органа)

Дата ____________ Номер______________

Информация о ребенке (детях), которого(ых) гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*

Пол________________ Возраст: от ____________________________ лет

Состояние здоровья: ___________________________________________

Внешность: цвет глаз ________________, цвет волос ________________

Иные пожелания _______________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

"_____"___________20___г. подпись гражданина

* В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.