Приложение 1. Заявление о регистрации для прохождения ГИА

Приложение 1

к приказу Минобрнауки КБР

от 30 ноября 2016 г. N 1384

Руководителю образовательной

организации

_________________________________

(наименование ОО, ФИО директора)

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность _________________

Серия

Номер

Пол:

мужской

женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по следующим общеобразовательным предметам:

Наименование предмета	Отметка о выборе	Выбор даты или периода проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ	Выбор даты или периода проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ
Русский язык
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменно)
Английский язык ("Говорение")
Немецкий язык (письменно)
Немецкий язык ("Говорение")
Французский язык (письменно)
Французский язык ("Говорение")
Испанский язык (письменно)
Испанский язык ("Говорение")
Обществознание
Литература

* Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного периода и "ДОП" - дополнительные сроки.

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГИА подтверждаемого:

	Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
	Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,
подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

	Специализированная аудитория
	Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГИА на 1,5
	часа
	Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГИА по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут
	_________________________________________________________________
	_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

(иные дополнительные условия /материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

1. С Порядком проведения ГИА в 2017 году ознакомлен(а)

2. О праве изменения (дополнения) перечня указанных в заявлении экзаменов после 1 февраля только при наличии уважительных причин (болезни или иных обстоятельств, подтверждающих документально) проинформирован(а).

Подпись заявителя __________/________________ (ФИО)

"___" __________________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер