Приложение 2. Заявление об участие в ЕГЭ

Приложение 2

к приказу Минобрнауки КБР

от 30 ноября 2016 г. N 1384

Председателю

Государственной экзаменационной комиссии КБР

Н.Г. Емузовой

Заявление
об участие в ЕГЭ

Я,

фамилия

имя

отчество

дата рождения __________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _______________________________ серия _______________________ N _________________________________

Прошу зарегистрировать меня для участия в ЕГЭ в

	досрочный период (март - апрель),
	основной период (май - июнь)

по следующим общеобразовательным предметам:

Общеобразовательный предмет		Дата экзамена		Общеобразовательный предмет		Дата экзамена
	Русский язык				Литература
	Математика				Английский язык
	(профильный уровень)
	Физика				Английский (устно)
	Химия				Немецкий язык
	Информатика и ИКТ				Немецкий (устно)
	Биология				Французский язык
	История				Французский (устно)
	География				Испанский язык
	Обществознание				Испанский язык (устно)

Копии документа, удостоверяющего личность, документ государственного образца, подтверждающего получения среднего общего (среднего профессионального) образования, прилагаю (приложение на ____ л.).

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для написания экзаменов, подтверждаемого:

	Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
	Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,
подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Дополнительные условия, учитывающие мое состояние здоровья, особенности психофизического развития:
	Специализированная аудитория
	Увеличение продолжительности написания экзаменов на 1,5 часа
	Увеличение продолжительности написания экзамена по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут
	______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

С порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования ознакомлен(а) ________________________

      (подпись)

О праве изменения (дополнения) перечня указанных в заявлении экзаменов после 1 февраля только при наличии уважительных причин (болезни или иных обстоятельств, подтверждающих документально) проинформирован(а). _________________________

       (подпись)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись участника ____________/_______________ (ФИО)

Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя) (заполняется в случае подачи заявления по доверенности)

______________________________________________________________

Дата подачи заявления "___" ______________ 20____ г.

Заявление принял, копии предоставленных документов с оригиналами сверил:

__________________ _______________ ________________

           должность         подпись          ФИО

Контактный телефон

Регистрационный номер