Приложение N 9. Заявление - согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9

к административному регламенту

местной администрации

Баксанского муниципального района

по предоставлению муниципальной услуги "Прием

заявлений, постановка на учет и зачисление детей

в общеобразовательные учреждения, реализующие

основную общеобразовательную программу

дошкольного образования"

Заявление - согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________________________________

                    (адрес прописки (регистрации)

___________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность,

                     серия, номер, дата выдачи)

с целью оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде даю согласие на обработку персональных данных:

___________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________________________________

                      (дата рождения заявителя)

___________________________________________________________________

           (адрес регистрации, номер телефона заявителя)

___________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность,

                     серия, номер, дата выдачи)

___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

___________________________________________________________________

                      (дата рождения ребенка)

___________________________________________________________________

                     (адрес проживания ребенка)

___________________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка)

в документальной и электронной формах, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

       (Указать наименование, адрес оператора, осуществляющего

                     обработку персональных данных)

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде. Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных и приостановления оказания государственных и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

Дата "____" _______________ 201_____ г.

Личная подпись заявителя ____________________________