Приложение 9. Карта социального сопровождения несовершеннолетнего

Приложение 9

Карта
социального сопровождения несовершеннолетнего

Специалист КДН и ЗП____________________________________________

Характеризующий материал в отношении несовершеннолетнего

1. Сведения о несовершеннолетнем

Ф.И.О._________________________________________________________

______________________________________________________________

Дата и место рождения __________________________________________

Место жительства, телефон ______________________________________

Образование ___________________________________________________

Социальный статус _____________________________________________

Сведения о родителях

Ф.И.О. матери (или законного представителя)_______________________

Возраст ____________ образование _______________________________

Место жительства, телефон ______________________________________

Место работы __________________________________________________

Ф.И.О. отца ( или законного представителя) ________________________

______________________________________________________________

Возраст ____________ образование _______________________________

Место жительства, телефон ______________________________________

Место работы __________________________________________________

Состав Семьи __________________________________________________

Характеризующие данные

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Данные по результатам обследования поведения в прошлом

Совершал ли раннее преступления и правонарушения_____да____нет

Когда и какие преступления совершал_____________________________

За какие преступления и в каком возрасте был осужден _____________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Состоит ли на учете в ПДН, УИИ УФСИН, КДН и ЗП _________________

______________________________________________________________

Привлекался ли к административной ответственности _______________

Употреблял ли спиртные напитки и психотропные средства __________

_____________________________________________________________

Условия жизни

Кто фактически занимается воспитанием несовершеннолетнего ______

_____________________________________________________________

Взаимоотношения в семье ______________________________________

Имеет ли подросток имущество или самостоятельный заработок _____

_____________________________________________________________

Наличие регистрации по месту жительства ________________________

_____________________________________________________________

Наличие паспорта у несовершеннолетнего ________________________

Имеется ли отдельная комната у подростка, созданы ли условия для учебы и отдыха ____________________________________________________

_____________________________________________________________

Иные данные об особенностях проживания _______________________

Условия воспитания

В какой школе учится ребенок ___________________________________

_____________________________________________________________

В каком классе, какова успеваемость, поведение __________________

_____________________________________________________________

Если подросток, в момент совершения преступления (правонарушения) не учился и не работал, выясняется, когда и по каким причинам он оставил учебу или работу _________________________________________________________

Было ли оставление учебы или работы согласовано с КДН и ЗП ______

Интересы несовершеннолетнего

Где и как проводит свободное время ______________________________

Связи подростка (характеристика ближайшего окружения) ____________

Взаимоотношения со сверстниками ________________________________

Круг знакомых, отрицательно влияющих на подростка ________________

Интересы, склонности, способности________________________________

Профессиональная ориентированность ____________________________

Причины и условия, способствовавшие противоправному поведению

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________