Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание, в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к технологической схеме

по предоставлению муниципальной услуги

"Предварительная опека или попечительство

над несовершеннолетним гражданином"

Главе местной администрации

г.о. Прохладный КБР

___________________________

от _________________________

тел: ________________________

Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание, в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: ____

__________________________________________________________

_________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Место жительства __________________________________________

              (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________

_________________________________________________________

Место пребывания _________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

	Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
V	Прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство) ________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

             (Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнит