Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к технологической схеме

по предоставлению муниципальной услуги

"Предварительная опека или попечительство

над несовершеннолетним гражданином"

Главе местной администрации

городского округа Прохладный КБР

___________________________________

Гр. ________________________________

___________________________________,

зарегистрированного по адресу:

___________________________________,

фактически проживающего по адресу:

___________________________________

тел. ________________________________

паспорт _____________________________

выдан ______________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

не возражаю, чтобы моя (мой)

________________________________________________________

                        (указать родство, Ф.И.О.)

________________________________________________________

________________________________________________________

стал(а) опекуном (попечителем) несовершеннолетнего

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________

________________________________________________________

_____________________________________________________