Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление местной администрации городского округа Прохладный Кабардино-Балкарской Республики от 1 августа 2017 г. N 1116 "Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной услуги "Предварительная опека или попечительство над несовершеннолетними гражданами"
- Приложение. Технологическая схема предоставления муниципальной услуги "Предварительная опека или попечительство над несовершеннолетними гражданами"
- Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание, в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание, в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Приложение N 1
по предоставлению муниципальной услуги
"Предварительная опека или попечительство
над несовершеннолетним гражданином"
Главе местной администрации
г.о. Прохладный КБР
___________________________
от _________________________
тел: ________________________
Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание, в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: ____
__________________________________________________________
_________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Место жительства __________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________
_________________________________________________________
Место пребывания _________________________________________
(адрес места фактического проживания)
|
|
Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) |
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем |
|
|
|
|
V |
Прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство) ________ |
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний
и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии
документов об образовании, о профессиональной деятельности,
о прохождении программ подготовки
кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _____________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________________
(подпись, дата)