Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

по охране и защите законных прав и

интересов несовершеннолетних, оставшихся

без попечения родителей

В орган опеки и попечительства администрации

Зольского муниципального района КБР

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность ____________________________________

___________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________

        (адрес место жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ___________________________________________________

___________________________________________________________________

              (адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

- (попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

- прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________

___________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                             дата рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку и (попечительство) либо принять на воспитание в семью в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________

___________________________________________________________________

        (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и

                  навыков в воспитании, в том числе

___________________________________________________________________

           Информация и наличии документов об образовании,

                  о профессиональной деятельности, о

___________________________________________________________________

         прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

                        или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

________________________________

            Подпись, дата