Приложение N 4. Акт контрольной проверки

Приложение N 4

Акт
контрольной проверки ___________________________________________________

                   (полное наименование объекта проверки)

_______________________________

"___" ______________ 20___ г.

        место составления

Контрольная проверка проведена на основании приказа Территориального фонда ОМС КБР от "___" _________________ 20___ г. N_____ в соответствии с Планом проверок (в связи с поручением) _____________________________________________________________

Контрольная проверка проведена мною (нами),

_____________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы)

Контрольная проверка проведена по устранению нарушений и недостатков, выявленных в ходе комплексной (тематической) проверки ТФОМС КБР, отмеченные в акте проверки ________________________

_____________________________________________________________

(указывается дата, тема проверки, проверенный период акта проверки)

Срок проведения контрольной проверки с __________________ по __________________

Ответственные лица: ______________________________________

       (указывается фамилии, инициалы и должности лиц, имевших право

_____________________________________________________________

   подписи денежных и расчетных документов в проверяемый период)

Юридический адрес:

_____________________________________________________________

         (указывается почтовый адрес, юридический адрес,

              указанный в учредительных документах)

Настоящей проверкой установлено:

N п/п	Содержание нарушения	Принятые меры (устранено, неустранено)	Причины* неустранения
1	2	3	4

* В случае неустранения выявленных ранее нарушений указать объективные причины неисполнения соответствующих позиций Плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и их предупреждению в дальнейшей деятельности.

В ходе проведения контрольной проверки по устранению, ранее выявленных нарушений и недостатков установлено, что выявленные ранее ТФОМС КБР нарушения и недостатки устранены в полном объеме (частично), что соответствует представленной информации в ТФОМС КБР письмом с приложением документов от "___" ___________ 20___ г. N____ об исполнении мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков, отмеченных в акте проверки от "___" ____________ 20___ г.

______________________________________________________________

        (реквизиты отчета о выполнении плана мероприятий

               по устранению выявленных нарушений)

Замечания и рекомендации:

______________________________________________________________

      (указывается при наличии замечаний и (или) рекомендации)

Лицо(а) проводившего(их) проверку

___________________________ _______ _______ ___________________

         (должность)           (дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

Акт проверки получил ______________________________________

                              (должность и Ф.И.О. представителя

______________________________________________________________

         объекта контроля, получившего акт, дата, подпись)