Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 31 августа 2018 г. N 225-П "О внедрении цервикального скрининга в Кабардино-Балкарской Республике" (документ не действует)
- Приложение N 2. Порядок проведения цервикального скрининга в Кабардино-Балкарской Республике
- Приложение N 3. Форма бланка контроля цервикального скрининга (вложение в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Приложение N 3. Форма бланка контроля цервикального скрининга (вложение в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Приложение N 3
к Порядку
проведения цервикального скрининга в КБР,
утвержденному приказом Минздрава КБР
от 31 августа 2018 г. N 225-П
Форма бланка контроля цервикального скрининга
(вложение в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Ф.И.О. пациента ____________________________________________
________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________
|
Дата (число, месяц, год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПЧ Отрицательный/положительный (-)/(+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитология норма / патология (-)/(+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кольпоскопия норма/аномальная картина (-)/(+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат биопсии |
|
|
|
|
|
|
|
Комментарии:
Результат патологического цитологического исследования (дата, описание цитологической картины):
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Врач ______________________ подпись ________ дата ___________
Результат аномальной кольпоскопии (дата, описание):
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Врач ______________________ подпись ________ дата ___________
Результат биопсии (дата, описание гистологической картины):
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Врач ______________________ подпись ________ дата ___________
Заключение врача-онкогинеколога (дата, заключение):
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Врач ______________________ подпись ________ дата ___________