Приложение N 2. Направление на диагностическое цитологическое исследование материала методом жидкостной/традиционной цитологии

Приложение N 2

к Порядку

проведения цервикального скрининга в КБР,

утвержденному приказом Минздрава КБР

от 31 августа 2018 г. N 225-П

Направление
на диагностическое цитологическое исследование материала методом жидкостной/традиционной цитологии

                          (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество пациентки ________________________

________________________________________________________

             (заполнять полностью печатными буквами)

2. Дата рождения "____" ______________

3. Полис ОМС ___________________________________________

4. Адрес пациентки _______________________________________

________________________________________________________

5. Диагноз _______________________________________________

________________________________________________________

6. Дата последней менструации "__" ____________ 20__ Менопауза ____ лет

7. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс

8. Дата взятия биологического материала "___" ___________ 20__ г.

9. Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал ____________

________________________________________________________

Дата ______________________ Подпись _____________________

Результат цитологического исследования (методом жидкостной цитологии)

Качество препарата (подчеркнуть): адекватный, неадекватный

Цитограмма (описание) _____________________________________

________________________________________________________

Соответствует (подчеркнуть) ________________________________

1	Норме или доброкачественным изменениям (N 1LM)
1.1.	Норма
1.2.	Возрастные изменения слизистой (подчеркнуть): атрофический тип мазка, атрофический кольпит, эстрогенный тип мазка
1.3.	Воспалительный процесс слизистой: вагинит; экзоцервицит; эндоцервицит
1.4.	Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis; Candida spp Actinomyces spp.; Chlamydia spp.; Rickettcia spp.; Herpes viruses, бактериальный вагиноз; другое
1.5.	Другие доброкачественные изменения: воспаление, атрофия; гиперкератоз; паракератоз; реактивные постлучевые изменения; связанные с внутриматочными контрацептивами; гиперплазия железистого эпителия; другое
2	Атипии плоских клеток
2.1.	Атипия плоских клеток неопределенного значения (ASC-US)
2.2.	Атипия плоских клеток, не позволяющая исключить HSIL (ASC-H)
2.3.	Низкая степень интраэпителиального поражения (LSIL): ВПЧ-эффект; CINI
2.4.	Высокая степень интраэпителиального поражения (HSIL): CINII; CINIII
2.5.	Плоскоклеточный рак
3	Атипии железистых клеток
3.1.	Атипичные железистые клетки неопределенного (AG-US)
3.2	Атипичные железистые клетки, наиболее вероятно неопластические
3.3.	Эндоцервикальная аденокарцинома in situ(AIS)
3.4.	Аденокарцинома

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Заключение ___________________________________________

________________________________________________________

Врач ________________________ подпись ________ дата ________