Приложение 4. Направление для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы ОМС

Приложение 4

к приказу Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 06.05.2016 г. N 356 о/д

Направление
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы ОМС

N ____________ от "____" ________________ 20____ г.

___________________________________________________________

          (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

___________________ ___________________ ___________________

       (шифр пациента)   (дата рождения)    (возраст пациента)

___________________________________________________________

       (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

____________________________ _____________________________

              (полис ОМС)                    (СНИЛС)

___________________________________________________________

                 (адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________

                        (код диагноза по МКБ)

___________________________________________________________

    (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

___________________________________________________________

      (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

Министерство здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (наименование органа исполнительной власти, выдавшего направление)

362025, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Бородинская, 9"а",
тел./факс: (8672) 403892/404996, e-mail: mzrsoa@mail.ru (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

Министр

____________________ (подпись)

____________________ (ФИО)

М.П.