Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения РСО-Алания
от 06.05.2016 г. N 356 о/д
Направление
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы ОМС
N ____________ от "____" ________________ 20____ г.
___________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________ ___________________ ___________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
____________________________ _____________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для пр
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.