Приложение N 2. Типовая форма информированного добровольного согласия на формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа и обработку персональных данных

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Северная Осетия-Алания

от 06.04.2018 N 296 о/д

Типовая форма информированного добровольного согласия
на формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа и обработку персональных данных

Медицинская организация _________________________________

                                  (наименование и адрес)

Я, _____________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, законного представителя)

"___"_______________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу:

___________________________________________________________

   (адрес места жительства гражданина, паспортные данные: серия,

               номер, дата выдачи, выдавший его орган)

___________________________________________________________

  (адрес места жительства законного представителя, паспортные

данные: серия, номер, дата выдачи, выдавший его орган, реквизиты

  доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                     законного представителя)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях осуществления обязательного социального страхования подтверждаю свое согласие на формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа, а также на обработку моих, лица, законным представителем которого являюсь, персональных данных, необходимых для оформления листка нетрудоспособности в форме электронного документа, в том числе СНИЛС, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Медицинская организация вправе обрабатывать и передавать для обработки другим участникам информационного взаимодействия - страхователю, Фонду социального страхования Российской Федерации, учреждению медико-социальной экспертизы и другим медицинским организациям мои, лица, законным представителем которого являюсь, персональные данные, необходимые для оформления листка нетрудоспособности в форме электронного документа, в том числе СНИЛС, посредством внесения их в электронную базу данных с использованием машинных носителей информации, по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом.

Срок хранения персо