Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от 22 июня 2018 г. N 558 о/д "Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в системе обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Форма протокола телемедицинской консультации
Приложение 4. Форма протокола телемедицинской консультации
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики
Северная Осетия-Алания
от 22.06.2018 г. N 558 о/д
Форма протокола
телемедицинской консультации
Дата проведения консультации: _______________________________
Пациент: ___________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________
Пациент представлен на консультацию врачом:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(фамилия имя отчество, специальность)
В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение __________________), на амбулаторном лечении ___________
___________________________________________________________
Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): _________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Представлены данные обследования и заключения специалистов:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
На основании данных анамнеза, данных объективного осмотра (со слов лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Врач-консультант: __________________________________________