Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от 22 июня 2018 г. N 558 о/д "Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в системе обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Форма направления на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение 3. Форма направления на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики
Северная Осетия-Алания
от 22.06.2018 г. N 558 о/д
Форма направления
на телемедицинскую врачебную консультацию
Телефон (факс) мед. орг.: (_________) ________________________
К врачу (специальность) _____________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые) _____________________
Пациент (Ф.И.О.) ____________________________________________
___________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________
Место проживания __________________________________________
Полис __________ номер код территории, код страховой организации
Направление ______________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Цель направления ___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Анамнез заболевания, проведенное обследование и лечение
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
OAK: ______________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
Биохимический анализ крови: _________________________________
___________________________________________________________
ОАМ: _____________________________________________________
___________________________________________________________
ЭКГ: ______________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
Рентгенологические методы обследования: _____________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Специальные методы обследования: __________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Ф.И.О. направившего врача __________________________________
___________________________________________________________
Подпись заведующего отделением ___________________________