Приложение N 2. Общие положения, показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии у больных с ОКС

Приложение N 2

к Порядку оказания

медицинской помощи

населению РСО-Алания

при остром коронарном синдроме

Общие положения,
показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии у больных с ОКС

Тромболизис - важное дополнение к механической реваскуляризации, если последняя не может быть вовремя выполнена.

Преимущество первичного ЧКВ перед тромболизисом снижается, когда задержка составляет более 120 минут.

При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМпSТ, если:

- время от начала ангинозного приступа не превышает 12 час.,

- на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей,

- вновь появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ-признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1 - V4 с направленным вверх зубцом Т).

Эффективность ТЛТ возрастает почти в 2 раза при комбинации с АСК.

Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

- опухоль мозга, первичная и метастатическая;

- подозрение на расслоение аорты;

- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

- существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

- изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

- устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

- наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации - САД >180 мм рт. ст., ДАД >110 мм рт. ст.);

- ишемический инсульт давностью >3 месяцев;

- деменция или внутричерепная патология, не указанная в "Абсолютных противопоказаниях";

- травматичная или длительная (>10 мин.), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

- недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

- пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

- для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

- беременность;

- обострение язвенной болезни;

- прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Контрольный лист принятия решения о проведении тромболитической терапии бригадой СМП

Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце "Да" и ни одного в столбце "Нет", то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного неотмеченного квадратика в столбце "Да" ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить
	да	нет
Больной ориентирован, может общаться
Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты, продолжающиеся не менее 20 мин., но и не более 12 часов
После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 час.
Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было
Задержка инвазивной реперфузии (ЧКВ) превысит 90 мин. от контакта с медиком
Задержка инвазивного лечения >60 мин. по сравнению с тромболизисом
В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора
Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст.
Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст.
Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке, не превышает 15 мм рт. ст.
В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга. Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин.) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, и больной подтверждает это
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают его
В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного подтверждают это
Вывод: ТЛТ больному (ФИО) Показана/противопоказана (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) Лист заполнил: Врач/фельдшер (нужное обвести) (ФИО)
Дата. Время. Подпись. Контрольный лист передается с больным в стационар

Схемы введения тромболитических препаратов при ОКСспST (ВНОК, 2007; ESC, 2007; АСС/АНА, 2007)

Препарат	Дозы
Альтеплаза	Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин. (общая продолжительность инфузии 1,5 часа)
Тенектеплаза	Внутривенно болюсом: 30 мг при массе <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг
Проурокиназа	Внутривенно: болюс 2000000 ME и последующая инфузия 4000000 ME в течение 30-60 мин.
Фортенлазе (Фортелизин)	Первая схема: Фортелизин вводится двумя болюсами (данная схема рекомендуется для применения на догоспитальном и раннем госпитальном этапах). 10 мг (2 флакона) и через 30 минут - 5 мг (1 флакон). Вторая схема: Фортелизин вводится болюсно-инфузионно (данная схема рекомендуется для применения в условиях стационара). 10 мг (2 флакона) вводится болюсно, 5 мг (1 флакон) дополнительно разводится в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводится инфузионно в течение 30 мин. Раствор препарата Фортелизин не подлежит хранению! Не разводить содержимое флакона водой для инъекций! Не разводить раствором декстрозы (глюкозы)!