Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на транспортировку в РСЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения (ЧКВ)

Приложение N 4

к Порядку оказания

медицинской помощи

населению РСО-Алания

при остром коронарном синдроме

Информированное добровольное согласие
на транспортировку в РСЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения (ЧКВ)

Я ____________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

"___" ________________ года рождения, проживающий по адресу:

_________________________________________________________

         (адрес места жительства гражданина либо законного

                     представителя гражданина)

даю информированное добровольное согласие на транспортировку в РСЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения, предложенную мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________

_________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает

                     законный представитель)

проживающему по адресу: _________________________________

________________________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина,

      от имени которого выступает законный представитель)

медицинское вмешательство ____________ ЧКВ _____________,

                (наименование вида медицинского вмешательства)

необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием (состоянием), осуществляемое в РСЦ (ГБУЗ) "Республиканская клиническая больница" или ФГБУ "Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации" ________________________________________

                  (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником _________________________________

     (должность, Ф.И.О. врача либо иного медицинского работника,

           участвующего в оказании медицинской помощи)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

____________________ (подпись)	______________________________________ (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
____________________ (подпись)	______________________________________ (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)

"______" __________________ _____________ ___ г.

                      (дата оформления)