Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на транспортировку в РСЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения (ЧКВ)

Приложение N 4

к Порядку оказания

медицинской помощи

населению РСО-Алания

при остром коронарном синдроме

Информированное добровольное согласие
на транспортировку в РСЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения (ЧКВ)

Я ____________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

"___" ________________ года рождения, проживающий по адресу:

_________________________________________________________

         (адрес места жительства гражданина либо законного

                     представителя гражданина)

даю информированное добровольное согласие на транспортировку в РСЦ для госпитализации и определения показаний к проведению оперативного лечения, предложенную мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________

_________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает

                     законный представитель)

проживающему по адресу: _________________________________

________________________________________________________,

                (адрес места жительства гражданина,

      от имени которого выступает законный представитель)

медицинское вмешательство ____________ ЧКВ _____________,

                (наименование вида медицинского вмешательства)

необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием (состоянием), осуществляемое в РСЦ (ГБУЗ) "Республиканская клиническая больница" или ФГБУ "Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации" ________________________________________

                  (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником _________________________________

     (должность, Ф.И.О. врача либо иного медицинского работника,

           участвующего в оказании медицинской помощи)

в доступной для меня форме мне разъяснены цел