Приложение N 3. Заявление о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок от юридического лица

Приложение N 3
к Порядку
выдачи и переоформления карт маршрута
регулярных перевозок на межмуниципальных
маршрутах на территории Камчатского края

В Министерство транспорта и дорожного строительства Камчатского края

Заявление
о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок от юридического лица

__________________________________________________________________

(Наименование юридического лица и организационно-правовая форма)

Руководитель юридического лица: ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места нахождения: ___________________________________________

Телефон: _____________ адрес электронной почты: ____________________

Регистрационный номер маршрута: ___________________________________

Порядковый номер маршрута: ________________________________________

Наименование маршрута: ____________________________________________

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный маршрут:

___________________________________________________________________

Данные о транспортных средствах:

Вид транспортного средства _________________________________________

Класс транспортного средства _______________________________________

Экологические характеристики ________________________________________

Характеристики транспортного средства _______________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике) _______________________

___________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц ____________________________________

___________________________________________________________________

2) изменение наименования юридического лица

Новые сведения о перевозчике _______________________________________

___________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц __________________________________________________________

___________________________________________________________________

3) изменение места нахождения юридического лица

___________________________________________________________________

(адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц __________________________________________________________

___________________________________________________________________

4) изменение класса или характеристик транспортного средства

Данные, подтверждающие факт изменения класса или характеристик транспортного средства

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Руководитель или доверенное лицо заявителя:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты): ___________________________________________

Дата подачи заявления: "__" ______ 201_ года ______________ (подпись заявителя)

М.П.