Приложение. Заявление о заключении соглашения о предоставлении субсидий в целях возмещения затрат на благоустройство дворовых территорий многоквартирных домов по формированию современной городской среды в Петропавловск-Камчатском городском округе на 2018 - 2022 годы

Приложение
к Порядку предоставления субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям в целях возмещения
затрат на благоустройство дворовых территорий
многоквартирных домов по формированию современной городской среды
в Петропавловск-Камчатском городском округе на 2018 - 2022 годы"

Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидий в целях возмещения затрат на благоустройство дворовых территорий многоквартирных домов по формированию современной городской среды в Петропавловск-Камчатском городском округе на 2018 - 2022 годы

1. Информация об организации
Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
Юридический адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
Фактический адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
Телефон
Факс
Электронная почта
Наименование банка:
Расчетный счет:
ИНН/КПП, БИК:
Кор. счет:
Дополнительная информация о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе
2. Информация о руководителе юридического лица/ об индивидуальном предпринимателе
Ф.И.О.
Должность
Телефон мобильный
Телефон служебный
Факс
Электронная почта
Прошу рассмотреть документы для заключения соглашения о предоставлении субсидий в целях возмещения затрат на благоустройство дворовых территорий многоквартирных домов по формированию современной городской среды в Петропавловск-Камчатском городском округе в соответствующем финансовом году, включенных в муниципальную программу "Формирование современной городской среды в Петропавловск-Камчатском городском округе на 2018 - 2022 годы", утвержденной постановлением администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 29.12.2017 N 3217 по адресу (адресам): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Средства прошу перечислять по реквизитам, указанным в настоящем заявлении _______________________________________________________________________
Опись прилагаемых к заявлению документов 1. 2.

Руководитель

_________/______________________ /

(подпись) (ФИО)

МП.

"__ "______________ 20__ г.