Приложение N 5. Протокол обследования центральной психолого-медико-педагогической комиссии

Приложение N 5
к Порядку работы Центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Камчатского края

Протокол
обследования центральной психолого-медико-педагогической комиссии

от ______________ 20__ г. N ____

1. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ребенка			__________________________________________________________
Дата рождения			__________________________________________________________
Домашний адрес			__________________________________________________________
Инвалидность (N документа, кем выдан, срок действия)			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Кем направлен на лечение			__________________________________________________________
Цель направления на обследование			__________________________________________________________
Сведения об родителях			__________________________________________________________
Перечень предоставляемых документов			__________________________________________________________
2. Результаты медицинского обследования
Краткие анамнестические данные			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Особенности раннего развития			____________________________________________________________
Перенесенные заболевания			____________________________________________________________
Соматическое состояние			____________________________________________________________
Заключение врача-невролога			__________________________________________________________
Заключение врача-психиатра			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Заключение врача-отоларинголога			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Заключение врача-офтальмолога			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Результаты педагогического обследования
Знание о себе, семье, близких			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Общий кругозор			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ориентировка в пространстве			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ориентировка во времени			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Знание родовых понятий			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Умение исключать, сравнивать			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Умение устанавливать причинно следственные связи			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Сформированность школьно-значимых умений: способность понять и принять инструкцию
_____________________________________________________________________________________________________
Обследование школьных навыков:			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Чтение			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Письмо			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Математика			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Выводы			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Рекомендации			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4. Врач-психиатр
Диагноз			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Рекомендации по созданию специальных условий для обучения			__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
5. Результаты логопедического обследования
Общее звучание речи:		голос		____________	дикция			____________
разборчивость		_____________________________________________________________________
речевая активность		_____________________________________________________________________
Строение артикуляционного аппарата
губы		__________________________				зубы			______________________
язык	__________________________			прикус			______________________
нёбо	__________________________						______________________
Состояние фонетической стороны			_________________________________________
Состояние фонематической стороны речи			_________________________________________
Состояние грамматического строя речи			____________________________________________
Состояние словарного запаса			__________________________________________________________
Состояние связной речи			_____________________________________________________________
Состояние общей и мелкой моторики пальцев рук			__________________________________________
________________________________________________________________________________________
Состояние процесса чтения			________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Состояние процесса письма			________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Выводы			_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Рекомендации			_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Результаты психологического обследования
6. Результаты психологического обследования			_____________________________________________
Особенность интеллектуальной деятельности			_____________________________________________
Мышление (вербальное, невербальное)			________________________________________________
Особенности восприятия			____________________________________________________________
Особенности внимания			____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Особенности памяти			____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Деятельность			___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Эмоционально личностные особенности			_______________________________________________
________________________________________________________________________________________
Выводы			___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Рекомендации			___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Общий вывод специалистов			___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Особые мнения специалистов комиссии (при наличии)
________________________________________________________________________________________

Руководитель Комиссии		__________________________________		/___________________/
Специалисты Комиссии	учитель-дефектолог		____________________		/___________________/
	учитель-логопед		____________________		/___________________/
	врач-психиатр		____________________		/___________________/
	педагог-психолог		____________________		/___________________/
	социальный педагог		____________________		/___________________/
М.п.