Приложение 3. Заявление на повторное погребение тела (останков) умершего (погибшего) в одну и ту же могилу родственника

Приложение 3
к Порядку деятельности
общественных кладбищ на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Заявление
на повторное погребение тела (останков) умершего (погибшего) в одну и ту же могилу родственника

В администрацию Петропавловск-Камчатского городского округа от _________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия имя отчество ответственного за захоронение)

проживающего по адресу: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства)

Прошу рассмотреть возможность повторного погребения тела (останков) умершего (погибшего)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия имя отчество)

в одну и ту же могилу родственника ____________________________________________________

(фамилия имя отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия имя отчество)

_________________________________ , захороненного ___________________________________

___________________________________________________________ ____________

(степень родства) (дата захоронения)

на участке _________________________________________________________________________

(номер квартала, номер сектора, номер могилы, размер участка погребения)

____________________________________________________________________ _____ кладбища.

(наименование)

На месте захоронения имеется/отсутствует оградка ______________________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(вид материала, дата установки, размер)

На захоронении имеется _____________________________________________________________

(наименование надмогильного сооружения,

____________________________________________________________________ ______________

(вид материала сооружения, дата установки, регистрационный номер)

с надписью: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

За достоверность сведений несу полную ответственность.

"____" ______________ 20 ____ г.

________________________ (подпись)

/___________________________/ (фамилия имя отчество)

Примечание: заявление заполняется от руки ручкой с синей пастой (чернилами)

Решение
на повторное погребение тела (останков) умершего (погибшего) в одну и ту же могилу родственника

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Приложение: заключение органа, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в 1 экз. на ______ л.

"_____" ________________ 20 ____ г.

Руководитель Управления городского Хозяйства администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

____________________________ (подпись)

/___________________________/ (фамилия имя отчество)

МП.