Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30.10.2018 N 561

	В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ________________________________ от _______________________________ (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность) _________________________________ Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) Серия _______ номер ______________ Выдан ___________________________, "____"._______________.__________ г.
	Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	от _______________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя)
	Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________ Документ удостоверяющий личность: серия _______ номер ______________ выдан __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________________________ _________________________________ (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
	тел. _____________________________ Заявление N ______________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

Прошу назначить МСП "Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком" в соответствии с НПД Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на основании категории: лица, не подлежащие обязательному социальному страхованию, занятые уходом за ребенком.

Отношение к ребенку: ___________________________________________

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать)

На _________________________ ребенка:

очередность рождения

N п/п	фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка
1

Дополнительно сообщаю _______________________________________

_____________________________________________________________,

(отношение к работе, учебе, индивидуальной деятельности)

родительских прав ____________________________________________

(лишалась, не лишалась)

Выплату производить (нужное указать)

1) через кредитную организацию ________________________________

_____________________________________________________________

(наименование банка)

БИК _______________ ИНН ________________ КПП ________________

счет N _______________________________________________________

2). через почтовое отделение ___________________________________

_____________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю:

"___" ______________ 20___ г.

_________________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия удостоверения беженца
3	Копия вида на жительство
4	Копия документа, подтверждающего место временного проживания
5	Копия свидетельства о рождении ребенка
6	Копия свидетельства о рождении предыдущих детей (ребенка)
7	Свидетельство об установлении отцовства
8	Копия справки органа ЗАГС об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка (ф. N 25 или ф. N 2)
9	Копия трудовой книжки
10	Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Российской Федерации ребенка с одним из родителей либо лицом, его замещающим, осуществляющим уход за ним
11	Справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения
12	Заявление получателя о том, что он нигде не работал и/или не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (в случае отсутствия трудовой книжки)
13	Справка с места работы (службы) второго родителя о неполучении им пособия по уходу за ребенком
14	Справка о размере ранее выплаченного ежемесячного пособия по уходу за ребенком
15	Справка о сроках выплаченного пособия по беременности и родам
16	Сведения о среднем заработке (доходе, денежном довольствии) по месту работы (службы) за последние 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения в период отпуска по беременности и родам
17	Копия опекунского удостоверения
18	Выписка из решения органов местного самоуправления об опеке
19	Решение суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах), признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими
20	Свидетельство о смерти родителей
21	Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы
22	Справка Фонда социального страхования РФ об отсутствии регистрации в качестве страхователя и неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком за счет средств обязательного социального страхования
23	...
24	...
25	...

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;

почтовым отправлением по адресу: ____________________________

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС: ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ____________, _____________________

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи - ___.___._____

код подразделения - _________________________________________

дата рождения - _____________________

место рождения - ____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___._____

дата окончания срока действия - ___.___._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС:

(отметьте только один вариант)

___ ДА

____ НЕТ

"___" __________________ 20___ год	заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"___" __________________ 20___ г.
	(подпись)		(расшифровка подписи)

___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________

Номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных заявителя

Я, __________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России ____ серия _______ N ________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ______________________________________________________

_____________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий по адресу ______________________________________

_____________________________________________________________

Настоящим даю свое согласие на обработку Филиалу ГКУ "Центр

социальной поддержки населения" в ____________________________

_____________________________________________________________

(район, адрес)

_____________________________________________________________

моих персональных данных и персональных данных ребенка

_____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно, в своих интересах и интересах несовершеннолетнего ребенка.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: "Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; адрес места жительства (пребывания); дата регистрации по месту жительства (пребывания); контактные данные; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ); СНИЛС; данные документов, определяющих право на государственную услугу; номер почтового отделения или счета по вкладу (банковской карты); сведения о назначенных и выплаченных суммах; родственные отношения, сведения об учебе, службе, индивидуальной деятельности, работе (данные трудовой книжки); ФИО ребенка, дата рождения, сведения о месте жительства, сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении, иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле, а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных и персональных данных ребенка в: (указать наименование)

- кредитую организацию _______________________________________

- почтовое отделение __________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "ЦСПН" в __________________ районе обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ____________ 20___ г.

Подпись законного представителя ребенка __________

"___" ____________ 20___ г.