Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 апреля 2016 г. N 248 "Об утверждении Порядка определения индивидуальной потребности в социальных услугах" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 апреля 2016 г. N 248
"Об утверждении Порядка определения индивидуальной потребности в социальных услугах"

В целях исполнения постановления Правительства области от 5 декабря 2014 года N 1090 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг" и приказа Минтруда России от 30 июля 2014 года N 500н "Об утверждении рекомендаций по определению индивидуальной потребности в социальных услугах получателей социальных услуг" приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок определения индивидуальной потребности в социальных услугах (далее - Порядок).

2. Руководителям государственных организаций социального обслуживания области, уполномоченных на осуществление отдельных функций в соответствии с приказом Департамента социальной защиты населения области от 31 декабря 2015 года N 850 "О распределении функций", применять Порядок при определении индивидуальной потребности в социальных услугах граждан.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления по социальным вопросам, опеке и попечительству области Г.В. Манюкову.

4. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.

Начальник департамента

Л.В. Каманина

Порядок
определения индивидуальной потребности в социальных услугах
(далее - Порядок)
(утв. приказом Департамента социальной защиты населения области от 11 апреля 2016 г. N 248)

1. Настоящий Порядок определения индивидуальной потребности в социальных услугах (далее - Порядок) устанавливает механизм определения индивидуальной потребности в социальных услугах граждан (потребности гражданина в социальных услугах, необходимых для преодоления обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности), за исключением несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации в целях признания их нуждающимися в социальном обслуживании и предоставления социальных услуг.

2. Определение индивидуальной потребности в социальных услугах граждан осуществляется государственными организациями социального обслуживания области, уполномоченными Департаментом социальной защиты населения области на прием заявлений (обращений) о предоставлении социальных услуг и документов в соответствии с Порядком предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденным постановлением Правительства области от 5 декабря 2014 года N 1090 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг" (далее - организации).

При определении индивидуальной потребности в социальных услугах организацией устанавливаются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности граждан в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и статьей 2 закона области от 5 декабря 2014 года N 3493-ОЗ "О регулировании отдельных вопросов в сфере социального обслуживания граждан в Вологодской области":

для предоставления социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам (детям-инвалидам), несовершеннолетним, их родителям и иным законным представителям в стационарной и полустационарной формах социального обслуживания, в форме социального обслуживания на дому:

полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечить основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;

наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

отсутствие работы и средств к существованию;

для предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания гражданам пожилого возраста в специальном доме для одиноких престарелых:

отсутствие условий для реализации основных жизненных потребностей граждан, достигших пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет) и сохранивших полную или частичную способность к самообслуживанию в быту, которые являются одиноко проживающими (не имеют других лиц, зарегистрированных с ними по месту их жительства) в помещениях, не отвечающих установленным для жилых помещений требованиям, либо не имеют детей или дети которых, обязанные содержать их по закону, не могут осуществлять уход за родителями в силу своей нетрудоспособности либо отдаленности проживания (другой населенный пункт);

для предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания лицам без определенного места жительства и занятий:

отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

3. В течение двух рабочих дней со дня приема заявления в целях определения индивидуальной потребности в социальных услугах заявителей, за исключением лиц без определенного места жительства и занятий, проводит обследование материально-бытового положения заявителя.

Обследование материально-бытового положения заявителя проводится специалистами организации с выездом по его фактическому месту проживания.

К участию в обследовании материально-бытового положения гражданина могут привлекаться (по согласованию) специалисты органов и учреждений в сфере образования, здравоохранения, органов опеки и попечительства.

4. В случае выявления обстоятельств, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, в ходе обследования материально-бытового положения при участии гражданина либо его законного представителя составляется проект индивидуальной программы предоставления социальных услуг по форме, утвержденной приказом Минтруда России 10 ноября 2014 года N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг" (далее - индивидуальная программа).

При составлении проекта индивидуальной программы определяются:

необходимые гражданину формы социального обслуживания (полустационарная, стационарная, на дому);

виды социальных услуг (социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, срочные социальные услуги);

объем социальных услуг (перечень социальных услуг);

сроки (промежуток времени, в который должны предоставляться социальные услуги);

периодичность оказания социальных услуг (кратность, количество услуг в месяц);

перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг.

5. По результатам обследования материально-бытового положения заявителя составляется акт обследования материально-бытового положения гражданина (семьи) (далее также - Акт) по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку - для граждан пожилого возраста, инвалидов (детей-инвалидов), по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку - для несовершеннолетних, их родителей или иных законных представителей. Акт подписывается специалистом организации, его составившим, специалист знакомит заявителя (представителя заявителя) с Актом под роспись.

6. Организация в течение одного рабочего дня со дня получения Акта направляет заявление, документы, проект индивидуальной программы и Акт в Комиссию по определению индивидуальной потребности в социальных услугах, созданную в учреждении (далее также - Комиссия) на рассмотрение.

Работа Комиссии осуществляется в соответствии с положением о Комиссии по определению потребности в социальных услугах, утвержденным с учетом Примерного положения о комиссии по определению индивидуальной потребности в социальных услугах согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

7. Комиссия не позднее 1 рабочего дня, следующего за днем получения документов, проводит оценку потребности гражданина в социальных услугах с учетом:

сведений, содержащихся в Акте, в том числе условий проживания и состава семьи гражданина;

среднедушевого дохода семьи;

медицинских документов, характеризующих состояние здоровья гражданина и отсутствие у него медицинских противопоказаний к получению социальных услуг (на основании заключения медицинской организации);

результатов реализованной индивидуальной программы предоставления социальных услуг (при повторном обращении);

иных условий, определяющих индивидуальную потребность гражданина в социальных услугах.

По результатам работы Комиссии составляется заключение об индивидуальной потребности в социальных услугах (далее - заключение Комиссии) по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.

8. Организация направляет в Департамент социальной защиты населения области (далее - Департамент) для принятия решения о признании либо отказе в признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании следующие документы:

8.1 в форме стационарного социального обслуживания (для решения вопроса о признании нуждающимися в социальном обслуживании граждан пожилого возраста, инвалидов (детей-инвалидов):

- заявление и документы гражданина, необходимые для предоставления социальных услуг в стационарной форме, в соответствии с разделом IV Порядка предоставления социальных услуг, утвержденного постановлением Правительства области N 1090;

- акт обследования материально-бытового положения гражданина по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку;

- заключение Комиссии;

- проект индивидуальной программы в двух экземплярах;

8.2 в формах полустационарного социального обслуживания и социального обслуживания на дому:

- заключение Комиссии;

- проект индивидуальной программы в двух экземплярах.

9. Решение о признании либо об отказе в признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании принимается при наличии одного из обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности граждан, указанных в пункте 2 настоящего Порядка:

в стационарной форме социального обслуживания с учетом Акта и заключения Комиссии;

в формах полустационарного социального обслуживания и социального обслуживания на дому с учетом заключения Комиссии.

10. Решение о признании заявителя нуждающимся в социальном обслуживании или об отказе в признании заявителя нуждающимся в социальном обслуживании оформляется в виде распоряжения Департамента, которое направляется в организацию не позднее 3 рабочих дней со дня принятия решения.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                     Акт обследования материально-бытового

                              положения гражданина

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _______________________________ Отчество ____________________________

2. Дата, месяц и год рождения ___________________________________________

3. Домашний адрес, телефон ______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Состав семьи: ________________________________________________________

(одинокий,  одиноко  проживающий,  одинокая  супружеская  пара,   одиноко

проживающая супружеская пара, проживает с родственниками, обеспечивающими

/не обеспечивающими уход (нужное подчеркнуть)

Наличие  внутрисемейных  конфликтов:  личностных  отношений  с  лицами  с

наркотической  или  алкогольной  зависимостью,  пристрастием  к  азартным

играм,   с  психическим  расстройством,   применяющими   физическое   или

психологическое   насилие,  в  том  числе  в  семье,  семейного  насилия,

противоправного поведения  родителей  или  иных  законных  представителей

несовершеннолетних,  неисполнение ими  своих  обязанностей по  воспитанию

детей,  их  обучению  и  (или)  содержанию,  жестокое  обращение с детьми

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Организация поддержки:

Наличие и  (или)  отсутствие  совместно  проживающих  родственников (иных

членов семьи:

трудоспособных родителей, супругов, совершеннолетних детей,  обязанных  в

соответствии     с    семейным    законодательством    содержать    своих

нетрудоспособных   нуждающихся   в  помощи  родственников) ,  иных   лиц,

оказывающих помощь заявителю (заполняется со слов заявителя)

_________________________________________________________________________

Виды помощи, периодичность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды помощи, периодичность, платность ___________________________________

_________________________________________________________________________

Виды помощи, периодичность, платность ___________________________________

_________________________________________________________________________

6. Среднедушевой доход (семьи) __________________________________________

7. Наличие, отсутствие медицинских документов, характеризующих  состояние

здоровья гражданина и  отсутствие у него  медицинских  противопоказаний к

получению   социальных  услуг  в  организации  социального  обслуживания,

предоставляющей  социальные услуги  в  стационарной  форме  (на основании

заключения медицинской организации) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

8. Степень ограничения способности трудовой деятельности: 1 2 3 (указать)

9. Дата освидетельствования _____________________________________________

10. Дата переосвидетельствования ________________________________________

11. Данные справки: МСЭ ____________________ (ВТЭК-_______) N ___________

        (общая, кардио, психо, фтизио, офтальмо, травма)

12. Наличие индивидуальной программы реабилитации (да/нет)

13. Жилищные условия:

отдельная квартира (указать количество комнат) __________________________

комната в коммунальной квартире (указать количество комнат) _____________

комната в общежитии _____________________________________________________

частный дом _____________________________________________________________

комната гостиничного типа _______________________________________________

снимает жилое помещение _________________________________________________

отсутствие жилья ________________________________________________________

другое __________________________________________________________________

14. На каком этаже проживает ____________________________________________

В доме имеется:

Лифт:       да/нет

Мусоропровод:     да/нет

Дополнительная информация _______________________________________________

15. Наличие коммунально-бытовых удобств:

газопровода (природный, баллонный) ______________________________________

водопровода  (горячее и  (или) холодное водоснабжение,  колодец, колонка,

река, др.) ___________

отопления (указать вид отопления) _______________________________________

ванны, бани, ____________________________________________________________

туалета (холодный, теплый, на улице) ____________________________________

канализации _____________________________________________________________

другое __________________________________________________________________

16. Доступ к жилью:

подъезд (металлическая дверь, кодовый замок, домофон) ___________________

наличие пандуса к подъезду ______________________________________________

наличие собаки (во дворе, квартире) _____________________________________

наличие перил (пандуса) на лестнице _____________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

17. Санитарно-гигиенические      условия      проживания:        хорошие,

удовлетворительные, плохие, очень плохие ________________________________

18. Жилое помещение:

собственность клиента

совместная собственность

долевая собственность

не приватизирована

приватизировано, но собственность не оформлена

муниципальное жилье

аренда __________________________________________________________________

Удаленность жилья от:

- транспортных  коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных

средств) (км) __________________________________________________________;

- продовольственных и промтоварных магазинов (км) ______________________;

- почты, кредитных учреждений (км) _____________________________________;

- расстояние до источника водоснабжения (км) ___________________________.

19. Испытывает  ли  клиент   трудности   в   манипуляции  со   следующими

предметами: с дверными ручками:   да/нет

при закрывании и открывании двери:   да/нет

с выключателями:   да/нет

с кранами:   да/нет

с регуляторами электрических (газовых) печей:   да/нет

со штепселями:   да/нет

прочее: _________________________________________________________________

20. Имеет ли клиент доступ к телефону (мобильному телефону):   да/нет

Если нет, то может ли он воспользоваться телефонной связью соседей?

да/нет

21. Слышит ли клиент звонок (стук) в дверь:   да/нет

22. Имеются ли проблемы со зрением (указать какие) ______________________

23. Наименование управляющей компании (ТСЖ, ЖЭУ, др.) его адрес, телефон

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

24. Способность к самообслуживанию:

Использование   индивидуальных вспомогательных средств:

Коляска     Костыли           Трость

Очки        Слуховой аппарат

(другое) ________________________________________________________________

Возможность клиента в осуществлении личного ухода

N п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Выполняет с трудом	Выполняет с посторонней помощью
1	Встать с постели, лечь
2	Одеться/раздеться
3	Прием пищи
4	Персональный туалет:
	Причесывание
	Бритье
	Умывание
	Выполнение гигиены полости рта
5	Принятие ванны, душа
6	Мытье дома
	Мытье в бане
7	Пользование кухонным инвентарем
8	Приготовление пищи
9	Мытье посуды
10	Пользование туалетом
11	Пользование судном
12	Пользование слуховым аппаратом

Возможность самостоятельного передвижения:

N п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Выполняет с трудом	Выполняет с посторонней помощью
1	Внутри помещения
2	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На общественном транспорте
7.	На личном транспорте

Дополнительная информация: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Возможность перемещения с помощью коляски:

N п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Выполняет с трудом	Выполняет с посторонней помощью
1.	Из коляски в кровать
2	Из кровати в коляску
3	При пользовании туалетом
4	По дому
5	К столу
6	При выезде на улицу

Дополнительная информация: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Испытывает ли клиент трудности при выполнении домашних обязанностей?

N п/п	Вид деятельности	Не испытывает	Выполняет с трудом, в чем заключаются трудности	Выполняет с посторонней помощью
1.	Пользование приборами
2.	Доставка в дом дров
3	Доставка воды
4.	Стирка
5.	Уборка квартиры
6.	Подготовка бани
7.	Денежные расчеты
8.	Закупка продуктов, товаров

Дополнительная информация: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     25. Возможность    выполнения     бытовой    деятельности    (нужное

подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

     Способность  к  самостоятельному  проживанию  (нужное  подчеркнуть):

утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.

     Способность к  независимой от  посторонней постоянной  помощи  жизни

(нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.

     Способность к интеграции в общество (нужное  подчеркнуть): сохранена

в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена.

     Степень социально-бытовой адаптации (нужное подчеркнуть): выраженные

ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

     Степень    социально-средовой   адаптации    (нужное   подчеркнуть):

выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

     Стремление к компенсации  имеющихся нарушений  (нужное подчеркнуть):

активное, маловыраженное, отсутствует.

     Выявленные факторы,  отягощающие  или  способствующие  возникновению

обстоятельства,   которые   ухудшают  или   могут  ухудшить  условия  его

жизнедеятельности (нужное подчеркнуть): отсутствие  родственников (полное

отсутствие, по  месту  проживания, в  данном  населенном пункте, другое),

одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме

без удобств, аварийное состояние  жилья, отсутствие  жилья, в  том  числе

вследствие  пожара   и  других  непредвиденных   обстоятельств,   сложная

психологическая обстановка, несовместимость проживания с  родственниками,

высокий  риск для жизни вследствие отсутствия  наблюдения; другие факторы

(какие?)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выявленные  факторы,  положительно  влияющие  на   жизнедеятельность

гражданина (нужное  подчеркнуть): наличие  лиц,  осуществляющих  реальный

уход  (постоянный,  разовый),  позитивный  настрой  гражданина,  активное

стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств,  наличие и

использование   вспомогательных   технических    средств    реабилитации,

компактное размещение объектов  социально-бытовой сферы вблизи  от  места

проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие  факторы

(какие?)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Потребность  в  постоянной,  периодической  или разовой  посторонней

помощи   вследствие   частичной   или   полной   утраты   способности   к

самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     26. Волеизъявление   гражданина   относительно   формы   социального

обслуживания   и  видов   предоставления   социальных   услуг  (на  дому,

стационарное, полустационарное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     27. Результаты реализованной индивидуальной программы предоставления

социальных услуг (при повторном обращении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Выводы и рекомендации по оценке индивидуальной потребности

                гражданина в предоставлении социальных услуг

     Предоставление  социальных   услуг  показано,  не  показано  (нужное

подчеркнуть). Наличие противопоказаний (да, нет) (нужное подчеркнуть),

каких __________________________________________________________________.

     Рекомендованные формы социального обслуживания (нужное подчеркнуть):

     1) предоставление социальных  услуг в форме социального обслуживания

на дому;

     2) предоставление социальных услуг в  стационарной форме социального

обслуживания;

     3) предоставление   социальных   услуг  в   полустационарной   форме

социального обслуживания.

     Рекомендованные виды социальных услуг (нужное подчеркнуть):

социально-бытовые,   социально-медицинские,    социально-психологические,

социально-педагогические, социально-трудовые, коммуникативного потенциала

получателей  социальных услуг, имеющих  ограничения  жизнедеятельности, в

том числе социально-правовые, услуги в целях повышения детей-инвалидов.

Наименование социальных услуг	Объем социальных услуг	Периодичность предоставления социальной услуги
Итого:

     Продолжительность   предоставления    социальных   услуг   в   форме

социального  обслуживания  на дому: на  постоянной основе,  на  временной

основе на срок до ______________________________________________________.

     Продолжительность предоставления  социальных  услуг  в  стационарной

форме социального обслуживания: на постоянной основе, на временной основе

на срок до _____________________________________________________________.

     Продолжительность предоставления социальных услуг в полустационарной

форме социального обслуживания: на временной основе на срок до __________

________________________________________________________________________.

     Условия предоставления социального обслуживания:

     Предоставление социальных услуг в форме социального  обслуживания на

дому (нужное подчеркнуть): бесплатно, за плату.

     Предоставление социальных  услуг в  стационарной  форме  социального

обслуживания: за плату (75% СДД), за полную плату.

     Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального

обслуживания (нужное подчеркнуть): бесплатно, за плату.

     Дополнительные данные ______________________________________________

Должность и подпись лица, проводившего обследование, тел.

_________________________________________________________________________

Дата: ____________________________

Со сведениями, указанными в акте ознакомлен _____________________________

                                     (заявитель, представитель заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                                    АКТ

            обследования материально-бытового положения семьи

от "___" ______ 20__ года

Фамилия, имя, отчество обследуемого: ____________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Паспортные данные: серия номер __________________________________________

Выдан: Дата выдачи: _____________________________________________________

Категория обследуемого: _________________________________________________

(неполная, родитель-инвалид, , многодетная (одинокая) мать и др.)

Состав семьи: (лица  связанные  родством  и  (или)  свойством, к  которым

относятся совместно проживающие и ведущие совместное  хозяйство  супруги,

их дети и родители, усыновители и  усыновленные, братья и сестры, пасынки

и падчерицы) чел.

Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место учебы работы,	Вид дохода**	Размер дохода за три последних месяца, предшествующих подаче заявления (руб.)
				Итого:

Среднедушевой доход семьи в месяц составляет рублей***

Величина прожиточный минимума семьи в месяц составляет рублей**** (-.)

* В состав семьи не включаются: военнослужащие, проходящие военную службу

по   призыву  в  качестве   сержантов,  старшин  или   матросов, а  также

военнослужащие,   обучающиеся   в  военных  образовательных   учреждениях

профессионального образования и не  заключившие  контракта о  прохождении

военной службы; лица, отбывающие наказание в виде  лишения свободы; лица,

в отношении которых применена мера  пресечения  в  виде  заключения  под

стражу, а также лица, находящиеся  на принудительном  лечении по  решению

суда; лица, находящиеся на полном государственном  обеспечении (ст. 14 ФЗ

от 05.04.2003 г. N 44-ФЗ)

** Перечень видов доходов установлен постановлением  Правительства  РФ от

20.08.2003 N 512

*** Размер  дохода  определяется в  соответствии с   РФ от 5.04.2003 г.

N 44-ФЗ

**** Прожиточный  минимум  семьи  определяется  в  соответствии  со ст. 2

закона области от 01.03.2005 г. N 1236-ОЗ

Жилищные  условия  семьи:  комната,  квартира, часть квартиры, жилой дом,

часть жилого дома (нужное подчеркнуть)

Количество комнат _ Общая площадь ___ кв. м. Количество проживающих: ____

Форма  собственности:   частная  (физическое   или   юридическое   лицо),

государственная, муниципальная ____(нужное подчеркнуть)

Состояние жилья: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1) наличие  заключений  о  состоянии  жилья  (необходимости  капитального

(текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др. ___________________

_________________________________________________________________________

2) внешняя оценка состояния жилого помещения ____________________________

3) санитарное  состояние  жилой  площади  (чистота и порядок в помещении,

проведение уборки, повышенная загрязненность и др.)

4) наличие удобств жилья: благоустроенное,  частично  благоустроенное, не

благоустроенное

5) наличие продуктов питания, в том  числе для детей в  соответствии с их

возрастом Наличие предметов первой необходимости (мебели, предметов быта,

одежды, обуви)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  факторах,  угрожающих  жизни и здоровью членов  семьи, в том

числе детей: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода,

пренебрежение нуждами ребенка и др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявленные факторы, способствующие возникновению обстоятельства,  которые

ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Волеизъявление гражданина относительно  формы социального  обслуживания и

видов   предоставления   социальных   услуг   (на   дому,   стационарное,

полустационарное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты    реализованной   индивидуальной   программы   предоставления

социальных услуг (при повторном обращении) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Выводы и рекомендации по оценке индивидуальной потребности

              гражданина в предоставлении социальных услуг

     Предоставление  социальных  услуг  показано,  не  показано   (нужное

подчеркнуть).

     Наличие  противопоказаний  (да, нет)  (нужное  подчеркнуть),   каких

_________________________________________________________________________

     Рекомендованные формы социального обслуживания (нужное подчеркнуть):

     1) предоставление социальных  услуг в форме социального обслуживания

на дому;/\

        \/

     2) предоставление социальных услуг  в стационарной форме социального

обслуживания;/\

             \/

     3) предоставление   социальных   услуг  в   полустационарной   форме

социального обслуживания./\

                         \/

     Рекомендованные виды социальных услуг (нужное подчеркнуть):

     социально-бытовые,/\ социально-медицинские,/\   социально-

                       \/                       \/

     психологические,/\ социально-педагогические,/\ социально-трудовые,/\

                     \/                          \/                    \/

  социально-правовые,/\ услуги   в   целях   повышения   коммуникативного

                     \/

потенциала   получателей   социальных    услуг,    имеющих    ограничения

жизнедеятельности,  в  том  числе   детей-инвалидов./\

                                                    \/

     Должность и подпись лица, проводившего обследование, тел. __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ____________________________________

_________________________    ______________    __________________

Руководитель организации         (подпись)          (ФИО )

Со сведениями, указанными в акте ознакомлен ______________________

Приложение N 3
к Порядку

Примерное положение
о комиссии по определению индивидуальной потребности в социальных услугах

1. Комиссия по определению индивидуальной потребности в социальных услугах (далее - Комиссия) создается в организации и является постоянно действующим совещательным органом по рассмотрению индивидуальной потребности граждан в социальных услугах.

2. В своей работе Комиссия руководствуется Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", законом области от 5 декабря 2014 года N 3493-ОЗ "О регулировании отдельных вопросов в сфере социального обслуживания граждан в Вологодской области", законом области от 1 декабря 2014 года N 3492-ОЗ "О перечне социальных услуг по видам социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Вологодской области", постановлением Правительства области от 5 декабря 2014 года N 1090 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг".

3. Основными задачами Комиссии являются:

- вынесение заключения о наличии (отсутствии) индивидуальной потребности в социальных услугах;

- определение форм социального обслуживания и видов социальных услуг, в которых нуждается гражданин.

4. В состав Комиссии входят имеющие право голоса на заседаниях Комиссии председатель Комиссии, заместитель председателя Комиссии, члены Комиссии (далее также - члены Комиссии), а также секретарь Комиссии, который не является членом Комиссии и не имеет права голоса.

Персональный состав Комиссии формируется из числа работников организации (заведующих отделениями, специалистов организации (психолог, медицинский работник, и др. специалисты по необходимости), представителей общественных организаций. В состав Комиссии могут привлекаться (по согласованию) специалисты органов и учреждений образования, здравоохранения, органов опеки и попечительства, комиссий по делам несовершеннолетних, администраций муниципальных образований.

Возглавляет Комиссию директор организации.

Заседания Комиссии проводятся председателем Комиссии, а в его отсутствие - заместителем председателя Комиссии.

5. Комиссия проводит заседания по мере поступления документов граждан для определения индивидуальной потребности в социальных услугах, но не позднее 4 рабочих дней со дня регистрации заявления заявителя (представителя заявителя).

6. Решение Комиссии принимается простым большинством голосов от числа присутствующих на заседании Комиссии членов Комиссии. В случае

равенства голосов членов Комиссии голос председателя Комиссии, а в случае его отсутствия - голос заместителя председателя Комиссии, является решающим.

7. Решение Комиссии оформляется в виде заключения об индивидуальной потребности в социальных услугах и передается в Департамент для принятия решения о признании либо об отказе в признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку

                  Заключение об индивидуальной потребности

                            в социальных услугах

         _______________________________________________________

       (наименование организации социального обслуживания области)

"____" ________ 20____                              N ___________________

     Комиссия, рассмотрев заявление от ________ 20_______ года гражданина

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя отчество, год рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

______________________________________________________________________, и

представленные к нему документы: ________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (наименование документов)

акт обследования материально-бытового  положения,  проект  индивидуальной

программы предоставления социальных услуг, составила следующее заключение

об индивидуальной потребности в социальных услугах:

Определена потребность гражданина (ФИО) _________________________________

в _______________________________________________________________________

предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания ________

_________________________________________________________________________

           (указать форму: на дому, полустационар, стационар)

на основании акта обследования материально-бытового положения гражданина,

а также  обстоятельств, которые  ухудшают или могут  ухудшить условия его

жизнедеятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать каких именно обстоятельств*)

Не определена потребность гражданина (ФИО)

_______________________________________________________________________ в

социальном  обслуживании  (указать  причину и  возможность  использования

других ресурсов оказания помощи):

     - отсутствие  обстоятельств, которые  ухудшают  или  могут  ухудшить

условия его жизнедеятельности;

     - наличие  у   заявителя   медицинских   противопоказаний   (указать

реквизиты медицинского заключения);

________________________________________________________________________.

Рекомендовано: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии (должность)

                                     ______________ (расшифровка подписи)

                                      (подпись)

______________________________

* обстоятельства перечислены в пункте 2 Порядка