Приложение. Заявление о предоставлении помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Приложение
к Порядку

                                                        (ПРИМЕРНАЯ ФОРМА)

                                      В мэрию города Череповца

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. депутата,

                                          уполномоченного представителя)

                                Заявление

                       о предоставлении помещения

             для проведения встречи депутата с избирателями

     Прошу предоставить помещение по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения встречи)

для проведения встречи депутата _________________ с избирателями, которая

планируется "___" _______ 20__ года в ___________________________________

                                       (время начала проведения встречи)

продолжительностью ______________________________________________________

                              (продолжительность встречи)

     Предполагаемое число участников: ___________________________________

Ответственный за проведение мероприятия _________________________________

                                                (Ф.И.О., статус)

контактный телефон ______________________________________________________

     При  проведении мероприятия обязуюсь обеспечить общественный порядок

и безопасность его участников.

     Ответ прошу направить ______________________________________________

                             (почтовый адрес, адрес электронной почты)

     Дата подачи заявления: _________________________

     Депутат

(уполномоченный представитель) ________________ ______________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20__ года

     Даю   согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения   и  включения  предложений  по  проекту  благоустройства  и

развития городской среды в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают   данные,   указанные   в  настоящих  предложениях.  Действия  с

персональными  данными  включают  в себя обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,   обеспечение,   блокирование,   уничтожение.  Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует  с момента подачи данных предложений в проект благоустройства и

развития городской среды до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись, дата ____________________________