Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 03.04.2018 N 263

(приложение 3)

                                                                    форма

                               В ДЕПАРТАМЕНТ

                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении дубликата/копии лицензии

                  на осуществление деятельности по обороту

                 наркотических средств, психотропных веществ

         и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     ____________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

     ____________________________________________________________________

                     (место нахождения юридического лица)

     ____________________________________________________________________

          (государственный регистрационный номер записи о создании

                                юридического лица)

     ____________________________________________________________________

                   (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию                 (нужное подчеркнуть)

лицензии    на   осуществление   деятельности   по  оборочу наркотических

средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих растений, выданной ______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

     Сведения об уплате государственной пошлины:

платежное поручение (квитанция) N ___________ дата платежа ______________

сумма перечисленных средств ____________ КПП плательщика ________________

дата отметки банка о списании денежных средств __________________________

     Руководитель юридического лица,

     (уполномоченный представитель

     юридического лица)              ________________ ___________________

                                         (подпись)            (Ф.И.О.)

         М. П.

     (при наличии)