Приложение 4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 03.04.2018 N 263

(приложение 4)

                                                                    форма

Регистрационный номер: ______________________ от ________________________

                            (заполняется               В ДЕПАРТАМЕНТ

                        лицензирующим органом)        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении деятельности по обороту наркотических

            средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

Лицензия N _________, от "   " _______ 20__ г. по "   " ________ 20__ г.,

выданной ________________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия ____________ N ________ адрес ___________________________
7.	Идентификационный помер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия __________ N __________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг. составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность	адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________ виды работ и услуг: ________________
10.	Дата фактического прекращения деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

     ___________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

                            юридического лица)

     "__" _________ 20__ г.                         _____________________

                                                            (Подпись)

                                   М. П.

                                (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить  деятельность  по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих    растений,  обязан  представить  или

направить    в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением  о  вручении заявление о прекращении деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  не  позднее чем за пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть  14  статья  20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")