Приложение 2. Форма направления на консультацию в консультативно-диагностический кабинет БУЗ ВО "Вологодская областная инфекционная больница"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента
здравоохранения
Вологодской области
от 29.06.2018 N 408

(приложение 2)

                         Форма направления

    на консультацию в консультативно-диагностический кабинет БУЗ ВО

            "Вологодская областная инфекционная больница"

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________ возраст____________________________

3. Адрес регистрации ____________________________________________________

4. Место работы _________________________________________________________

5. Диагноз основной _____________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

6. Дата установления диагноза ________ постановки на ДН _________________

7. Сведения о вакцинации против ВГВ _____________________________________

8. Результаты последнего обследования с указанием даты: _________________

Б/х анализ крови от: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОАК (с указанием количества тр