Приложение 3. Заявление о предоставлении денежных выплат на проезд (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов 35630547 Заявление о предоставлении денежных выплат на приобретение комплекта одежды для посещения школьных занятий, спортивной формы для занятий физической культурой (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                    Форма

                               Руководителю _____________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                                          органа)

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении денежных выплат на проезд

            (кроме такси) на городском транспорте,

                а также на автобусах пригородных

                   и внутрирайонных маршрутов

в ______________________________________________________________________.

                 (наименование образовательной организации)

Представитель ___________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

действующий в интересах ________________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (наименование документа)

Адрес: _________________________________________________________________.

Телефоны: рабочий _____________________, домашний ______________________.

     Прошу ежемесячно производить выплату денежных средств

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) ребенка)

на проезд (кроме такси) на городском транспорте,  а  также  на  автобусах

пригородных и внутрирайонных маршрутов на ребенка

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка, посещающего образовательную организацию)

с __________________ 20__ года.

     Денежные выплаты на проезд  прошу   производить  путем  перечисления

средств на лицевой счет в  банке,   через  почтовое  отделение  (ненужное

зачеркнуть).

     Реквизиты банковского счета или почтового отделения ________________

________________________________________________________________________.

"__" _______________ 20__ г. _______________________

                              (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                            _______________

                                (подпись)